Эпилептический статус и групповые судорожные припадки у собак и кошек: Согласованные рекомендации ACVIM по лечению 2023г. Часть 3

Начало статьи
Эпилептический статус и групповые судорожные припадки у собак и кошек: Согласованные рекомендации ACVIM по лечению 2023г.
Эпилептический статус и групповые судорожные припадки у собак и кошек: Согласованные рекомендации ACVIM по лечению 2023г. Часть 2

Постоянный мониторинг электроэнцефалографии может помочь в определении направления лечения, снижении дозы лекарственных препаратов, выявлении рецидива и предотвращения недостаточного или чрезмерного лечения. У людей лечение обычно определяется результатами электроэнцефалографии и подтверждается клинической оценкой. У пациентов, находящихся в коматозном состоянии, или у тех, кто страдает от неконвульсивного эпилептического статуса, электроэнцефалография имеет жизненно важное значение для оценки прекращения приступов. Целью является прекращение выявления на электроэнцефалографии судорог или вспышек электрической активности, а также отсутствие клинических проявлений судорог. Анестезирующее лечение следует подбирать таким образом, чтобы оно подавляло вспышки электрической активности, ориентируясь на интервал между вспышками электрической активности, составляющий приблизительно 10 секунд, по крайней мере, в течение 24 часов. Однако не была установлена связь между конкретным интервалом между вспышками электрической активности и исходом.

Пациентам не обязательно требуется титрование внутривенных анестетиков для достижения 10-секундных интервалов между вспышками электрической активности на электроэнцефалографии, что может позволить снизить дозы внутривенных анестетиков и привести к меньшему количеству побочных эффектов. Исход может не зависеть от конкретного используемого анестетика и степени подавления вспышек электрической активности на электроэнцефалографии. За исключением интервала между вспышками электрической активности, другими характеристиками электроэнцефалографии, которые связаны с успешным лечением при эпилептическом статусе, являются вспышки электрической активности без мономорфных острых волн или высокой амплитуды, а также записи с эпилептиформной активностью менее чем в 50% вспышек. Повторение приступов может быть более вероятным после “сильно эпилептиформных вспышек” (с острыми волнами или ритмичной, потенциально иктальной активностью более чем в 50% случаев), чем после полиморфных вспышек активности. Эти характеристики электроэнцефалография могут помочь врачам адаптировать лечение к менее агрессивной анестезиологической политерапии у пациентов-людей, даже если интервалы между вспышками электрической активности составляют менее 10 секунд. В целом, рекомендации для людей традиционно рекомендуют продолжать инфузию анестетиков в течение 24-48 часов с последующим постепенным уменьшением дозы.

Хотя терапевтическая кома, вызванная с помощью анестетиков, обычно необходима в случаях рефрактерного эпилептического статуса для прекращения приступов, нет убедительных доказательств того, что терапевтическая кома однозначно снижает смертность. У пациентов с эпилептическим статусом, находящихся в терапевтической анестезиологической коме, риск инфицирования и смертности может быть выше, чем у пациентов, не получающих анестетики. Было выявлено, что применение внутривенных анестетиков приводит к неблагоприятным исходам, искусственной вентиляции легких и сердечно-сосудистым осложнениям. Более высокие дозы внутривенных анестетиков были связаны с более высокой частотой артериальной гипотензии и применения вазопрессоров, по сравнению с более низкими дозами. В систематическом обзоре медицинской литературы для людей, хотя внутривенное введение пентобарбитала было связано с меньшей частотой кратковременных неудач лечения и рецидивов эпилептического статуса, наблюдалась более высокая частота артериальной гипотензии по сравнению с внутривенным введением мидазолама или пропофола.

В целом, хотя идеальной рекомендацией было бы введение анестетиков при помощи внутривенной инфузии с постоянной скоростью введения продолжительностью не менее 24 часов, основанной на рекомендациях, используемых у людей, авторы Рекомендаций рассмотрели минимальную продолжительность в 12 часов, которая определяется индивидуально, в зависимости от клинического состояния животного и с целью снижения рисков, связанных с длительной госпитализацией и побочными эффектами лекарственных препаратов. Однако в недавнем исследовании на собаках не было обнаружено превосходства более короткой (12 часов), по сравнению с более длительной (24 часа) продолжительностью приема пропофола или диазепама при помощи внутривенной инфузии с постоянной скоростью введения в отношении исхода или продолжительности госпитализации. Авторы Рекомендаций предполагают, что если приступы возобновляются в течение 12-часового периода внутривенного введения анестетика, то у клинически стабильных пациентов следует рассмотреть возможность более длительного введения анестетика.

В целом, важно использовать адекватные инструменты для оценки прекращения судорожных припадков, чтобы избежать чрезмерного применения внутривенных анестетиков. В ветеринарии, хотя электроэнцефалография является идеальным инструментом для коррекции лечения, она не является широко доступной, а широкий клинический опыт отсутствует. Об электроэнцефалографии как инструменте при лечении эпилептического статуса у собак и кошек сообщалось лишь в небольшом количестве клинических исследований. В большинстве клинических исследований, оцененных для этих Согласованных рекомендаций, критерии, используемые для подбора лечения при эпилептическом статусе, были в основном клиническими (т.е. прекращение симптомов, связанных с приступами). Однако клинические критерии могут быть недостаточно чувствительными или специфичными для определения прекращения приступов, что еще более важно в случае неконвульсивного эпилептического статуса.

Нелеченный неконвульсивный эпилептический статус увеличивает риск эксайтотоксического повреждения нейронов и осложнений и эпилептический статус может стать более резистентным к лекарствам. При отсутствии электроэнцефалография врачи рискуют не только недополучить, но и перелечить, вводя чрезмерные дозы нескольких внутривенных анестетиков в течение длительного периода времени. Длительная терапевтическая кома может привести к тяжелому угнетению дыхания и сердечно-сосудистой системы, которое со временем может прогрессировать. Таким образом, хотя ветеринарные врачи по-прежнему могут полагаться на клиническое прекращение судорожной активности, комиссия рекомендует использовать электроэнцефалографию, когда это возможно, для определения успешных результатов и соответствующих индивидуальных планов лечения.

В медицине и ветеринарии накапливаются данные, подтверждающие необходимость применения оперативного подхода к лечению для улучшения результатов при эпилептическом статусе. Однако отсутствуют убедительные доказательства применения стандартизированной схемы лечения, касающейся процесса отмены терапевтических средств, ранее применявшихся для прекращения эпилептического статуса. После успешного купирования эпилептического статуса следует прекратить прием сильнодействующих седативных препаратов для анестезии, чтобы избежать серьезных побочных эффектов и осложнений, связанных с анестезирующими препаратами и длительными периодами госпитализации. Однако стратегия отмены должна быть достаточно тщательной, чтобы предотвратить рецидив эпилептического статуса. Таким образом, рациональным подходом было бы осторожное, постепенное, последовательное прекращение приема анестетиков.

У людей, как упоминалось ранее, схема лечения обычно определяется данными электроэнцефалографии и подтверждается клинической оценкой. Как только на основе электроэнцефалографии достигнуто клиническое прекращение эпилептического статуса, можно начинать ее отмену. В частности, в рекомендациях по применению у людей традиционно рекомендуется продолжать инфузию анестетика в течение 24-48 часов после прекращения приступов, а затем постепенно снижать дозу в течение 24 часов до прекращения приема Одновременное снижение дозы двух анестетиков не рекомендуется, поскольку это может привести к увеличению риска рецидива приступов и ухудшению состояния пациента. Это не позволяет клиницисту оценить, какое средство является эффективным или нуждается в продолжении применения.

При уменьшении дозы или отмене терапевтического средства у пациентов может возникнуть рецидив эпилептического статуса, что потребует возврата к предыдущим или более высоким дозам этого препарата для дополнительного цикла анестезии (обычно 24-48 часов), прежде чем возобновить снижение дозы, с добавлением другого средства или без него. Также могут возникать повторяющиеся изолированные судорожные припадки при отмене препарата и, как правило, они требуют лечения. Однако, возможно, лучше перетерпеть единичные судорожные припадки ,выявленные при помощи электроэнцефалографии, или даже клинические припадки, особенно если они кратковременные и нечастые, чем держать пациентов в отделении интенсивной терапии еще несколько дней для проведения дополнительного агрессивного лечения.

Важным фактором при ведении пациентов с эпилептическим статусом является балансирование риска клинического рецидива судорог с риском более длительной госпитализации в отделение интенсивной терапии и связанных с этим осложнений. В целом, нет ограничений по времени или количеству циклов общей анестезии. Хотя целью всегда должно оставаться прекращение эпилептического статуса, ограничение сводится к определению того, в какой момент терапевтическая цель должна измениться с полного контроля над приступами на принятие определенной частоты изолированных судорожных припадков у пациента.

В ветеринарной медицине, несмотря на отсутствие стандартизированных рекомендаций или исследований, специально оценивающих стратегию прекращения приема анестетиков, используемых при эпилептическом статусе, было бы рационально придерживаться подхода, аналогичного рекомендациям, используемым для лечения пациентов-людей. Основываясь на клиническом опыте и расширенных протоколах применения у людей, рекомендуется снижать дозу препарата, вводимого при помощи внутривенной инфузии с постоянной скоростью на 25-50% каждые 4-6 часов перед отменой конкретного лекарственного средства. Авторы Рекомендаций поддерживают эту схему и рекомендует постепенное снижение дозы анестетиков. Снижение дозы каждого отдельного анестетика предпочтительно проводить в течение 12-48 часов в порядке, обратном началу. Не рекомендуется быстрое снижение дозы или одновременная отмена нескольких анестетиков.

Надлежащий контроль групповых судорожных припадков состоит из долгосрочного и краткосрочного планов (Изобр 6). Долгосрочное лечение направлено главным образом на профилактику групповых судорожных припадков и достигается при соответствующем проведении противоэпилептического лечения эпилепсии (т.е. оптимизации, мониторинге и корректировке доз и терапевтических схем долгосрочных поддерживающих препаратов, таких как фенобарбитал, бромид калия, зонисамид, леветирацетам). Долгосрочное лечение было описано в других Согласованных рекомендациях и систематических обзорах. Поскольку, в данных Согласованных рекомендациях основное внимание уделяется неотложным судорожным расстройствам, а не долгосрочному лечению эпилепсии у собак и кошек, рассматривается только краткосрочное неотложное лечение групповых судорожных припадков. Краткосрочное лечение включает в себя введение препаратов короткого действия (мидазолам и диазепам) и препаратов длительного действия (леветирацетам). Если препараты короткого и длительного действия не помогают контролировать групповые судорожные припадки, то к краткосрочному плану могут быть добавлены дополнительные мероприятия, включая препараты длительного действия (например, клоназепам и клоразепам) или дополнительные дозы препаратов длительного действия, таких как фенобарбитал (для пациентов с диагнозом эпилепсия). Как и в случае с эпилептическим статусом, поддерживающее лечение и устранение любых системных осложнений или основной этиологии имеют жизненно важное значение для достижения успешных результатов и должны сочетаться с применением противосудорожных лекарственных препаратов.

При возникновении групповых судорожных припадков может быть начат краткосрочный план лечения во время или сразу после первого приступа (если известно, что у животного во время приступов наблюдаются групповые судорожные припадки.) или, чаще всего, во время или после второго приступа; цель состоит в том, чтобы прекратить приступы и предотвратить дальнейшие приступы в краткосрочной перспективе. Если частота изолированных приступов увеличивается или групповые судорожные припадки не поддаются краткосрочному лечению, следует назначить дополнительную терапию противосудорожными препаратами таким же образом, как и при эпилептическом статусе. Таким образом, принципы, описанные для лечения эпилептического статуса, могут применяться и при групповых судорожных припадках.

В дополнение к бензодиазепинам авторы Рекомендаций рекомендовали препараты длительного действия (например, леветирацетам) в качестве эффективного и безопасного средства. Вместо длительного непрерывного лечения было рекомендовано импульсное лечение, поскольку оно может предотвратить развитие толерантности, связанной с постоянным применением препарата. В амбулаторных условиях леветирацетам может быть использован в качестве средства первого выбора. Ректальное введение также может быть использовано у собак, особенно когда пероральное введение невозможно. Собакам, которые постоянно получают лечение фенобарбиталом, может потребоваться более высокая доза леветирацетама. Несмотря на отсутствие клинических исследований, оценивающих применение импульсного лечения леветирацетамом у кошек при групповых судорожных припадках, авторы Рекомендаций рекомендуют его применение, основываясь на доказанной эффективности и безопасности леветирацетама при эпилепсии и клиническом опыте специалистов.

В условиях стационара внутривенное введение мидазолама, в частности, следует применять как собакам, так и кошкам в качестве первого варианта. Внутривенное введение диазепама также может применяться у собак, только если мидазолам не является возможным вариантом; у кошек это не рекомендуется из соображений безопасности, о чем говорилось выше. Внутривенное введение бензодиазепина в виде инфузии с постоянной скоростью, в частности мидазолама, может быть начато в случае рецидива судорог с целью достижения устойчивого и неизменного противоэпилептического эффекта. Собакам и кошкам леветирацетам можно вводить внутривенно, а если внутривенное введение недоступно, то можно вводить внутримышечно или ректально. Уровень доказательности, а также клинические результаты лечения и фармакокинетические характеристики бензодиазепинов и различные способы их введения приведены в дополнительных файлах 2-5.

Если групповые судорожные припадки не реагируют адекватно на вышеупомянутую комбинацию, дальнейшие меры включают в себя введение бензодиазепинов длительного действия (клоназепам или клоразепат; только для собак) или дополнительных доз противосудорожных препаратов длительного действия (собакам и кошкам). Что касается последнего, то в случаях, когда у пациента диагностирована эпилепсия, такие противоэпилептические препараты, как фенобарбитал, можно вводить внутривенно или внутримышечно после каждого изолированного приступа с интервалом не менее 1 часа и не более 3 раз в течение 24 часов. Для животных с диагнозом эпилепсия, которые не находятся на длительном лечении, могут быть рассмотрены схемы дозирования фенобарбитала (собаки и кошки), бромида калия (собаки) или других лекарственных препаратов. Хотя ни в одном из исследований конкретно не оценивались эти подходы и не сообщалось о них, авторы Рекомендаций, основываясь на клиническом опыте, рассматривают их как дополнительные методы лечения у собак или кошек с групповыми судорожными припадками. Следует провести забор крови для оценки концентрации в сыворотке противосудорожных препаратов (если применимо) и соответствующим образом скорректировать дозировку.

Неотложные состояния, связанные с судорожными припадками, являются сложными, со сложной патофизиологией, быстро прогрессирующей лекарственной устойчивостью и самоподдерживающимся характером. Успешное ведение включает в себя (i) поэтапный подход к лечению, включающий вмешательства с рекомендациями ACVIM от умеренного до предпочтительно высокого уровня, (ii) устранение патофизиологически обоснованных препятствий к лечению и предотвращение рефрактерных стадий путем применения раннего и быстрого терапевтического подхода, и (iii) лечение осложнений и основных причин, связанных с к экстренным случаям припадка. Терапевтический подход в ответ на стадию эпилептического статуса (изобр 7), а также алгоритмы лечения при эпилептическом статусе (Дополнительный файл 7) и групповых судорожных припадках представлены в качестве руководства по ведению экстренных случаев судорожных припадков.

https://veter96.ru/zabolevaniya/nevrologiya/infuzii-diazepama-ili-propofol