Journal of Veterinary Internal Medicine
May/June 2019
Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев
Подсчитано, что примерно 10% собак, поступивших в ветеринарные клиники общей практики, имеют сердечные заболевания, а миксоматозное заболевания митрального клапана является наиболее распространенным сердечным заболеванием собак во многих регионах мира, на долю которого приходится примерно 75% случаев сердечных заболеваний, наблюдаемых у собак в ветеринарной практике в Северной Америке.
Патология миксоматозного заболевания митрального клапана была рассмотрена относительно недавно, 3 и, по сообщениям, достигнут некоторый прогресс в понимании генетики и патофизиологии этого заболевания. 4, 5 Миксоматозное заболевание митрального клапана чаще всего поражает левый атриовентрикулярный или митральный клапан, хотя, по крайней мере, в 30% случаев вовлекается в процесс также правый атриовентрикулярный (трикуспидальный) клапан. 6 Это заболевание встречается примерно в 1,5 раза чаще у самцов, чем у самок. Частота встречаемости также выше у более мелких (<20 кг) собак, хотя иногда поражаются собаки крупных пород, и более крупные собаки также часто имеют более быстрое прогрессирование заболевания с более выраженной дисфункцией миокарда и имеют более осторожный прогноз. 7
У собак мелких пород болезнь, как правило, медленно, но иногда непредсказуемо, прогрессирует. У большинства собак наблюдается появление диагностируемого шума регургитации митрального клапана за несколько лет до клинического проявления сердечной недостаточности. Кавалер кинг чарльз спаниели особенно предрасположены к развитию миксоматозного заболевания митрального клапана в относительно молодом возрасте, хотя время прогрессирования их заболевания до развития сердечной недостаточности, по-видимому, заметно не отличается от такового у других собак мелких пород. 8 , 9
Хотя причина миксоматозного заболевания митрального клапана остается неизвестной, у некоторых пород заболевание имеет наследственный компонент 5,10 , а тяжесть заболевания может иметь генетический компонент у других пород. Заболевание постоянно характеризуется изменениями в клеточных компонентах, а также в межклеточном матриксе клапанного аппарата (включая створки клапана и сухожильные хорды). 11, 12 Эти изменения включают как содержание коллагена, так и координацию коллагеновых фибрилл внутри клапана. Расширение губчатого слоя характеризуется изменением содержания протеогликанов в этом слое.
Дисрегуляция внеклеточного матрикса, по-видимому, является центральной причиной этих изменений. Клапанные интерстициальные клетки, возможно, с посттранскрипционной регуляцией с участием микросателлитных рибонуклеиновых кислот, приобретают свойства активированных миофибробластов, а активированные миофибробласты увеличивают количество протеолитических ферментов, включая матриксные металлопротеиназы, которые разрушают коллаген и эластин быстрее, чем они могут быть продуцированы неактивированными клапанными интерстициальными клетками. 13 - 15
Также происходят изменения эндотелиальных клеток и субэндотелиальное утолщение 16-18 ,но эти изменения, по-видимому, не подвергают собак с миксоматозным заболеванием митрального клапана повышенному риску развития артериальной тромбоэмболии или инфекционного эндокардита. Пролапс митрального клапана является распространенным явлением у собак с миксоматозной дегенерацией клапана и представляет собой заметную эхокардиографическую особенность миксоматозного заболевания митрального клапана у некоторых пород. 10, 19, 20
Прогрессирующая деформация структуры клапана в конечном итоге предотвращает эффективную коаптацию створок, вызывая регургитацию (утечку через клапан). Прогрессирующая клапанная регургитация увеличивает работу сердца, приводя к ремоделированию желудочков (эксцентрическая гипертрофия как предсердий, так и желудочков и изменения межклеточного матрикса) и, в конечном счете, к желудочковой дисфункции.
Было выдвинуто предположение, что аномальные количества или типы рецепторов митогена (т. е. любой из подтипов рецепторов серотонина, эндотелина или ангиотензина) на мембранах клеток фибробластов в клапанах пораженных собак играют определенную роль в патофизиологии приобретенных клапанных поражений. 21-23
Системные или местные метаболические, нейрогормональные или воспалительные медиаторы (например, эндогенные катехоламины, воспалительные цитокины) также могут влиять на прогрессирование поражения клапана или последующее ремоделирование миокарда и желудочковую дисфункцию, которые сопровождают длительную, гемодинамически значимую клапанную регургитацию. Взаимодействие этих факторов, а также влияние изменений геометрии фиброзного кольца митрального клапана и механических нагрузок на патогенез и прогрессирование миксоматозного заболевания митрального клапана изучены недостаточно. 11 - 13 , 24
Частота встречаемости миксоматозного заболевания митрального клапана заметно возрастает с возрастом у собак мелких пород, причем до 85% случаев свидетельствуют о поражении клапана к 13 годам. 25 Наличие патологического поражения миксоматозного заболевания митрального клапана у индивидуума не обязательно определяет собаку, у которой будет развиваться клинически значимая клапанная регургитация или симптомы сердечной недостаточности. В зависимости от скорости прогрессирования клапанного заболевания индивидуума по сравнению с другими распространенными патологическими состояниями, которые возникают в позднем возрасте и часто приводят к летальному исходу, наличие миксоматозного заболевания митрального клапана при отсутствии клинических признаков может влиять или не влиять на течение жизни пораженной собаки.
Стало ясно, что возраст, прогрессирующее увеличение сердца (левого предсердия и желудочка), увеличение скорости E‐волны трансмитрального кровотока, увеличение концентрации N‐терминального натрийуретического пептида про‐В‐типа в сыворотке крови (NT-proBNP) и увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, по крайней мере, умеренно прогнозируют скорость прогрессирования миксоматозного заболевания митрального клапана и могут помочь идентифицировать собак с риском надвигающейся сердечной недостаточности. 26-29
Скорость изменения эхокардиографических и рентгенологических переменных также может идентифицировать животных с повышенным риском сердечной недостаточности или смерти от сердечной причины. 30, 31 Разработка действительно прогностических (чувствительных и специфичных) схем стратификации рисков, однако, требует дальнейшего уточнения.
May/June 2019
Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев
Подсчитано, что примерно 10% собак, поступивших в ветеринарные клиники общей практики, имеют сердечные заболевания, а миксоматозное заболевания митрального клапана является наиболее распространенным сердечным заболеванием собак во многих регионах мира, на долю которого приходится примерно 75% случаев сердечных заболеваний, наблюдаемых у собак в ветеринарной практике в Северной Америке.
Патология миксоматозного заболевания митрального клапана была рассмотрена относительно недавно, 3 и, по сообщениям, достигнут некоторый прогресс в понимании генетики и патофизиологии этого заболевания. 4, 5 Миксоматозное заболевание митрального клапана чаще всего поражает левый атриовентрикулярный или митральный клапан, хотя, по крайней мере, в 30% случаев вовлекается в процесс также правый атриовентрикулярный (трикуспидальный) клапан. 6 Это заболевание встречается примерно в 1,5 раза чаще у самцов, чем у самок. Частота встречаемости также выше у более мелких (<20 кг) собак, хотя иногда поражаются собаки крупных пород, и более крупные собаки также часто имеют более быстрое прогрессирование заболевания с более выраженной дисфункцией миокарда и имеют более осторожный прогноз. 7
У собак мелких пород болезнь, как правило, медленно, но иногда непредсказуемо, прогрессирует. У большинства собак наблюдается появление диагностируемого шума регургитации митрального клапана за несколько лет до клинического проявления сердечной недостаточности. Кавалер кинг чарльз спаниели особенно предрасположены к развитию миксоматозного заболевания митрального клапана в относительно молодом возрасте, хотя время прогрессирования их заболевания до развития сердечной недостаточности, по-видимому, заметно не отличается от такового у других собак мелких пород. 8 , 9
Хотя причина миксоматозного заболевания митрального клапана остается неизвестной, у некоторых пород заболевание имеет наследственный компонент 5,10 , а тяжесть заболевания может иметь генетический компонент у других пород. Заболевание постоянно характеризуется изменениями в клеточных компонентах, а также в межклеточном матриксе клапанного аппарата (включая створки клапана и сухожильные хорды). 11, 12 Эти изменения включают как содержание коллагена, так и координацию коллагеновых фибрилл внутри клапана. Расширение губчатого слоя характеризуется изменением содержания протеогликанов в этом слое.
Дисрегуляция внеклеточного матрикса, по-видимому, является центральной причиной этих изменений. Клапанные интерстициальные клетки, возможно, с посттранскрипционной регуляцией с участием микросателлитных рибонуклеиновых кислот, приобретают свойства активированных миофибробластов, а активированные миофибробласты увеличивают количество протеолитических ферментов, включая матриксные металлопротеиназы, которые разрушают коллаген и эластин быстрее, чем они могут быть продуцированы неактивированными клапанными интерстициальными клетками. 13 - 15
Также происходят изменения эндотелиальных клеток и субэндотелиальное утолщение 16-18 ,но эти изменения, по-видимому, не подвергают собак с миксоматозным заболеванием митрального клапана повышенному риску развития артериальной тромбоэмболии или инфекционного эндокардита. Пролапс митрального клапана является распространенным явлением у собак с миксоматозной дегенерацией клапана и представляет собой заметную эхокардиографическую особенность миксоматозного заболевания митрального клапана у некоторых пород. 10, 19, 20
Прогрессирующая деформация структуры клапана в конечном итоге предотвращает эффективную коаптацию створок, вызывая регургитацию (утечку через клапан). Прогрессирующая клапанная регургитация увеличивает работу сердца, приводя к ремоделированию желудочков (эксцентрическая гипертрофия как предсердий, так и желудочков и изменения межклеточного матрикса) и, в конечном счете, к желудочковой дисфункции.
Было выдвинуто предположение, что аномальные количества или типы рецепторов митогена (т. е. любой из подтипов рецепторов серотонина, эндотелина или ангиотензина) на мембранах клеток фибробластов в клапанах пораженных собак играют определенную роль в патофизиологии приобретенных клапанных поражений. 21-23
Системные или местные метаболические, нейрогормональные или воспалительные медиаторы (например, эндогенные катехоламины, воспалительные цитокины) также могут влиять на прогрессирование поражения клапана или последующее ремоделирование миокарда и желудочковую дисфункцию, которые сопровождают длительную, гемодинамически значимую клапанную регургитацию. Взаимодействие этих факторов, а также влияние изменений геометрии фиброзного кольца митрального клапана и механических нагрузок на патогенез и прогрессирование миксоматозного заболевания митрального клапана изучены недостаточно. 11 - 13 , 24
Частота встречаемости миксоматозного заболевания митрального клапана заметно возрастает с возрастом у собак мелких пород, причем до 85% случаев свидетельствуют о поражении клапана к 13 годам. 25 Наличие патологического поражения миксоматозного заболевания митрального клапана у индивидуума не обязательно определяет собаку, у которой будет развиваться клинически значимая клапанная регургитация или симптомы сердечной недостаточности. В зависимости от скорости прогрессирования клапанного заболевания индивидуума по сравнению с другими распространенными патологическими состояниями, которые возникают в позднем возрасте и часто приводят к летальному исходу, наличие миксоматозного заболевания митрального клапана при отсутствии клинических признаков может влиять или не влиять на течение жизни пораженной собаки.
Стало ясно, что возраст, прогрессирующее увеличение сердца (левого предсердия и желудочка), увеличение скорости E‐волны трансмитрального кровотока, увеличение концентрации N‐терминального натрийуретического пептида про‐В‐типа в сыворотке крови (NT-proBNP) и увеличение частоты сердечных сокращений в состоянии покоя, по крайней мере, умеренно прогнозируют скорость прогрессирования миксоматозного заболевания митрального клапана и могут помочь идентифицировать собак с риском надвигающейся сердечной недостаточности. 26-29
Скорость изменения эхокардиографических и рентгенологических переменных также может идентифицировать животных с повышенным риском сердечной недостаточности или смерти от сердечной причины. 30, 31 Разработка действительно прогностических (чувствительных и специфичных) схем стратификации рисков, однако, требует дальнейшего уточнения.