Профилактика и лечение мочекаменной болезни у кошек и собак. Согласованные Рекомендации ACVIM. Часть 2.

September/October 2016

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Следует рассматривать для удаления у собак и кошек только те почечные камни, которые способствуют затруднению оттока мочи, рецидивирующей инфекции, боли, или увеличенные до такой степени, что вызывают сдавление почечной паренхимы,. Растворение следует рассматривать только для не вызывающих обструкцию почечных камней или если обструкция может быть одновременно уменьшена или создан обходной путь для мочи (например, стентирование уретры).

Обоснование : наличие почечных камней у кошек с хроническим заболеванием почек существенно не влияет на прогрессирование почечной патологии, и то же самое наблюдалось клинически у собак.[13, 28]

Камни почек и мочеточников, типичные по составу для струвитов (т.е. умеренно рентгеноконтрастные уролиты у собаки с щелочной мочой и инфекцией мочевого тракта с уреаза - продуцирующими бактериями (такими как Staphylococcus spp .) должны быть растворены медикаментозным способом. Когда имеется обструкция мочеточников, то должно быть произведено их стентирование, для того, чтобы (1) улучшить функцию почек, (2) позволить модифицированной моче достичь камня мочеточника (3) обеспечить доступ антибиотиков для устранения бактериурии, и (4) обеспечить эвакуацию бактерий и воспалительного дебриса. Лечение других нефролитов, потенциально способных к растворению (напр. цистиновых, пуриновых), должно решаться в каждом конкретном случае индивидуально с учетом стабильности функции почек и вероятности полного удаления или растворения.

Обоснование: Приблизительно в случае 20 -30% уролитов верхних мочевых путей у собак предполагаются струвиты, для которых растворение должно быть эффективным. Быстрый контроль инфекции, избегая хирургического удаления уролита, должен максимально сохранить функцию почек2 ,[29] Растворение требует того, чтобы уролиты соответствующе контактировали с модифицированной при помощи лечения мочой, которая недостаточно насыщена для струвитов. Обструктивные уролиты не окружены мочой с необходимыми свойствами , за исключением случая одновременной установки стента мочеточника. 2,[30]

Обоснование: Свыше 90% камней почек и мочеточников у кошек состоят в основном из кальция оксалата. Уролиты, состоящие из кальция оксалата, не способны к медикаментозному растворению. Отсрочка надлежащей помощи может способствовать необратимому снижением функции почек.[31-33]

Почечные камни должны быть удалены путем (1) растворения, (2) эндоскопической нефролитотомии (напр. для выведения камней слишком крупных для экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии и для почечных камней у кошек), и (3) экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (только для выведения камней у собак).3

Обоснование: Малоинвазивные методы удаления уролитов с меньшей вероятностью негативно влияют на уровень клубочковой фильтрации. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия оказывает минимальное влияние на функцию почек, но резервируется для выведения камней ≤1,5 см в диаметре. Почечные камни >1-1.5 см часто требуют одновременного стентирования мочеточника.[34, 35] В человеческой медицине эндоскопическая нефролитотомия является наиболее эффективным малоинвазивным методом лечения при наличии больших камней и имеет наилучшую степень полноты удаления камней, в сравнении с другими методами лечения. [35] Эндоскопическая нефролитотомия успешно проводится у собак и кошек.[36]

Диагноз обструкции мочеточника должен быть основан на выявлении гидронефроза при помощи ультразвукового исследования и ассоциированного гидромочеточника , независимо от степени расширения почечной лоханки.

Если расширение почечной лоханки <5 мм, то необходима тщательная визуализация для подтверждения обструкции, за исключением случаев одновременного наличия гидромочеточника проксимальнее обструктивного уролита. Если при ультразвуковом исследовании не определяется обструктивного поражения, то одновременно должна быть выполнена абдоминальная рентгенография, чтобы оценить наличие камней в мочеточниках и почках. Если камни в мочеточниках не визуализируются, то обструкцию мочеточника нельзя полностью исключить, вследствие того, что стриктуры мочеточников встречаются часто (>25% у кошек).

Антеградная контрастная пиелография не является необходимой для диагностики обструкции мочеточника, если обструктирующий уролит визуализируется в в дистальной части гидромочеточника. Подобным образом, исследования при помощи продвинутых методов диагностики, таких как компьютерная томография и внутривенная пиелография, у пациентов с предположительной обструкцией мочеточника обычно не дают больше клинической информации, чем та, что получена при помощи комбинации ультразвукового исследования и обзорной рентгенографии.

Обоснование : В исследовании, оценивавшем причины гидронефроза, все почечные лоханки размером >13 мм были ассоциированы с обструкцией мочеточника, а те, которые имели размер >7 мм, вероятно, были ассоциированы с обструкцией мочеточника.В многих случаях, если размер лоханок был <7 мм, это было ассоциировано с обструкцией мочеточника. Причина обструкции мочеточника не была выявлена при помощи только ультразвукового исследования у части кошек (до 25%), что требовало одновременного выполнения рентгенографического исследования и уретеропиелографии .[33, 37]

Частичные и полные обструкции мочеточника должны лечиться как неотложное состояние, независимо от того, частичная обструкция или полная. Декомпрессия (напр. подкожная система для отвода мочи из почки в мочевой пузырь, стентирование мочеточника, традиционная хирургия) должна рекомендоваться в том случае, если медикаментозное лечение неэффективно или противопоказано вследствие тяжести заболевания пациента. Лечение должно выполняться только обученными по применению конкретного вмешательства специалистами и тогда, когда возможно, нужно рекомендовать минимально инвазивные процедуры.

Обоснование : Экспериментальная окклюзия мочеточника у здоровых собак ассоциирована с быстрым и стойким снижением функции почек. После 7 дней обструкции было зафиксировано постоянное снижение уровня гломерулярной фильтрации на 35%, 54% после 14 дней и 100% после 40 дней, но некоторые исследования сообщают о возвращении нормальной функции через 150 дней.[38-41] Данные, основанные на доказательствах за последние 6 лет поддерживают мнение о том, что интервенционные процедуры, такие как стентирование мочеточников и установка подкожной системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь, дают более низкую заболеваемость и смертность при обструкции мочеточника, чем традиционные хирургические операции, как у собак, так и у кошек, соответственно. 2,[30, 33, 42-47] Если минимально инвазивные манипуляции не могут быть выполнены локально, то каждый пациент при первой возможности должен быть перенаправлен в специализированную клинику. На экспериментальных животных было установлено, что функция почек максимально улучшалась при устранении обструкции для любой функционирующей почки после того, как она была частично обструктирована в течение >8 недель.[48, 49] Свыше 80–90% обструкций мочеточников у кошек рассматриваются как частичные, на основании антеградной уретеропиелографии.[33]

В настоящее время нет данных о том, как определить степень почечной функции, которую можно восстановить после устранения полной или частичной обструкции мочеточника. Поэтому, вмешательства для устранения любых обструкций в настоящее время представляются оправданными. Исследования по дифференциации уровня клубочковой фильтрации почек с обструкцией мочеточников являются ненадежными и не должны препятствовать декомпрессии. У кошек не выявлено визуализирующих прогностических факторов (напр. размер почечной лоханки, количество почечной паренхимы, выявленной при помощи ультразвука, допплеровское исследование ткани почек), для прогнозирования степени восстановления почек после декомпрессии; большая часть таких почек, судя по всему, восстанавливается хорошо. [43]

Медикаментозное лечение стабильного обструктивного уретеролитиаза может быть рассмотрено в течение 24 -72 часов. Однако, владельцы должны быть информированы о высоком уровне недостаточности медикаментозного лечения. Медикаментозное лечение должно включать вызывание диуреза при помощи введения жидкости и лечение при помощи внутривенного введения маннитола с постоянной скоростью, если оно переносится. Альфа –адренергические антагонисты и трициклические антидепрессанты также используются с редкими сообщениями об улучшении состояния в некоторых случаях и могут быть рассмотрены, если нет противопоказаний.

Медикаментозное лечение не должно продолжаться у животных с постоянной олигурией или анурией, имеющих гиперкалиемию, прогрессирующую азотемию и прогрессирующее расширение лоханок почек. В этих случаях необходимы минимально инвазивная экстракция уролита или установка системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь, Лечение при помощи введения жидкости должно внимательно мониторироваться для того, чтобы предотвратить гипергидратацию. У собак вдобавок к попыткам продвинуть уролит должно быть назначено внутривенное введение антибиотиков широкого спектра (по крайней мере, за 24 часа до оперативного вмешательства). Вызванная уретеролитом обструкция мочеточника должна скорее мониторироваться, чем производиться декомпрессия, когда расширение почечной лоханки составляет ≤3–5 мм. Инвазивная манипуляция должна рассматриваться только в том случае, если доступен опытный специалист.

Обоснование: Медикаментозное лечение у кошек с обструкцией мочеточника, по сообщениям, эффективно только в 8–13% случаев.[31] Поскольку, свыше 25% обструкций мочеточника у кошек ассоциированы с постоянными стриктурами мочеточника, успех медикаментозного лечения часто ограничен .[33] У собак 59% всех обструкций мочеточника и 85% обструкций, связанных с пионефрозом, имели доказательство инфекции мочевыводящих путей на момент постановки диагноза, поддерживая назначение антибиотиков.2,[30] Более высокий уровень осложнений наблюдается у менее опытных специалистов. Это может влиять на выбор времени хирургического вмешательства и ожидание более опытного специалиста является

Установка подкожной системы для отвода мочи из почек в мочевой пузырь или стентирование мочеточника при обструкции мочеточников у кошек должны быть рассмотрены в качестве первого выбора для обеспечения наилучшего исхода. Мы подчеркиваем, что рентгенографическая визуализация, надлежащая подготовка и опытный специалист необходимы для оптимизации исходов пациентов.

Установка стента мочеточника является методом первого выбора при обструкциях мочеточника, вызванных уретеролитами, если она выполняется прошедшим обучение специалистом. Этот подход может комбинироваться с последующей экстракорпоральной ударно-волновой липотрипсией, если это необходимо. [13] Такие методы как размещение стента в мочеточнике, экстракорпоральная ударно – волновая липотрипсия, или оба метода для лечения обструкций мочеточников у собак всегда должны рассматриваться и предлагаться владельцам.

Обоснование: Стентирование мочеточников ассоциировано с наименьшими кратко – и долгострочными уровнями заболеваемости и смертности, в сравнении с другими сообщенными методами лечения.2,[30] Уровни заболеваемости и смертности (<2%) при стентировании мочеточников у собак ниже, чем уровни, сообщенные для традиционной хирургии. Более низкий уровень повторной обструкции (9%) и уменьшение тяжести азотемии также сообщается после стентирования мочеточников2,[30] Экстракорпоральная ударно – волновая липотрипсия имеет низкий уровень смертности (<2%), но требует повторного лечения у 15–50% собак. Размещение одновременно стента мочеточника при обструкции мочеточника у собак, подвергающихся экстракорпоральной ударно – волновой липотрипсии типично рекомендуется для собак с уретеролитами и крупными нефролитами.[13]

Всегда должна выполняться тщательная оценка анализа мочи (напр. наличие кристаллов, pH мочи), результаты получения культуры мочи, рентгенографический вид и, когда возможно, качественный анализ уролитов. Собакам с подозрением на струвитные уретеролиты должны устанавливаться стенты мочеточников, а затем должно проводиться растворение камней, как рекомендуется в разделе по уролитам нижних мочевых путей. Собакам с подозрением на уретеролиты из оксалата кальция должны устанавливаться на длительное время стенты мочеточников, или стентирование с одновременной или последующей экстракорпоральной ударно – волновой липотрипсией, если это необходимо. Цистиновые и уратные уретеролиты должны лечиться при помощи установки стента мочеточника и одновременного медикаментозного лечения и диетотерапии.

Обоснование : Стенты мочеточников у собак часто могут быть размещены эндоскопически. Эта процедура может устранить неотложную ситуацию как эффективно, так и безопасно. У 44 собак, которым были установлены стенты мочеточника, стенты находились до 1158 дней, что говорит о том, что длительное размещение стентов возможно. 2 Владельцы должны знать о том, что существует риск повторной обструкции, которая наиболее часто ассоциирована с одновременным наличием стриктуры мочеточника. Если необходимо, в амбулаторных условиях может быть проведена замена стента мочеточника, но у большинства собак это не требуется. Знание состава уролита поможет в выборе соответствующего медикаментозного лечения и диетотерапии для предотвращения откладывания солей на стенте и дальнейшего формирования уролитов. Если установка стента невозможна, то могут быть рассмотрены другие методы лечения, такие как экстракорпоральная ударно –волновая липотрипсия, подкожная установка устройства для создания обходного пути из почки в мочевой пузырь или традиционная хирургия.

У собак с обструкцией мочеточников нужно получать культуру мочи и они должны получать антимикробное лечение после постановки диагноза, вследствие высокой частоты одновременной встречаемости инфекции мочевых путей и пионефроза.

Обоснование : Пятьдесят девять процентов собак из 44 собак с обструкциями мочеточников имели положительные результаты при получении культуры мочи во время постановки диагноза; 30% имели диагноз пионефроза и ассоциированный сепсис. 2