Лечение гипертиреоза кошек. Рекомендации Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016 г. Часть 2

Journal of Feline Medicine and Surgery

Aug-2016.

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

• Гипертиреоз кошек. Рекомендации по лечению Американской ассоциации практикующих фелинологов 2016 г

Авторы Рекомендаций отмечают, что многие клиницисты верят в то, что повышенный уровень Т4 поддерживает функцию почек. Недавние литературные данные говорят о том, что лечение гипертиреоза кошек, избегая в то же время гипотиреоза, желательно у кошек с почечной недостаточностью (Изобр 5) ^{1 2,42} Авторы рекомендуют лечение гипертиреоидных пациентов независимо от одновременно имеющегося заболевания (напр. 5 Группа кошек) Сюда входят кошки с уже имеющимся хроническим заболеванием почек и кошки, у которых развивается азотемия после начала лечения гипертиреоза. Эти пациенты будут требовать внимательного мониторинга для того, чтобы достичь и поддерживать эутиреоидное состояние, в то же время избегая гипотиреоза или слабого гипертиреоза.

Рекомендации по лечению дифференцируются в зависимости от степени выраженности почечного заболевания. Поэтому, важно полностью определить состояние почек до начала лечения гипертиреоза кошек. Авторы Рекомендаций используют рекомендации по определению стадий заболевания почек, разработанные Международным обществом по борьбе с заболеваниями почек (IRIS), включая определение артериального давления и количества белка в моче. ⁴³ Обратите внимание, что кахексия будет влиять на сывороточный уровень мочевины (повышенный вследствие увеличения белкового обмена) и уровень креатинина (сниженный вследствие потери мышечной массы) . ⁴⁴ Фиксация кондиции тела и состояния мышечной массы при каждом физикальном обследовании будет помогать документировать прогрессивные изменения. ⁴⁵

Авторы рекомендуют тот же самый мониторинг для неазотемичных гипертиреоидных кошек, как и для кошек Группы 1 Азотемия может развиться после начала лечения гипертиреоза. Если это наблюдается, то время выживания значительно снижается. ^12,46–49 Избегайте вызывания ятрогенного гипотиреоза. Оценка серийных измерений креатинина, Т4 и тиреотропного гормона может помочь определить, необходима ли поддержка Т4. ⁴⁹ Используйте рекомендации IRIS по определению стадий и лечению, включая лечение гипертензии и протеинурии, если эти нарушения не исчезли после возврата к эутиреоидизму. Поддержание у кошек с азотемией слабовыраженное гипертиреоидное состояние для увеличения почечной перфузии и снижения уровня креатинина является пагубным. Этот подход может усилить повреждение почек, в то же время давая ложное ощущение безопасности на основании искусственно сниженного уровня креатинина. Увеличенные уровни Т4 увеличивают бета – адренергическую активность и активируют ренин –ангиотензин –альдостероновую систему, приводя к увеличению сердечного выброса, обьемной перегрузке, задержке натрия, почечной гипертензии и клубочковому склерозу, в конечном итоге приводя к прогрессированию хронического заболевания почек . ^50,51

Кошки, у которых выявляется гипертиреоз вместе с почечной азотемией попадают в Группу 5 и должны мониторироваться соответственно. Одновременное наличие азотемии и гипертиреоза встречается часто. Авторы рекомендуют лечение гипертиреоза у кошек с имеющимся ранее хроническим заболеванием почек. Оба заболевания лечатся одновременно. Лечите случаи со 1 и 2 стадией IRIS 1 и 2 как неазотемичные. Если пациент отвечает благоприятно и почечная функция является стабильной с использованием обратимого лечения, то рассмотрите необратимое лечение гипертиреоза. ⁴⁷ Пациенты в стадии 3 и 4 IRIS требуют более осторожного подхода, в соответствии с статусом Группы 4; для примера, использование более низких доз метимазола и более агрессивное лечение хронического заболевания почек. ⁴⁷ Если проводится постоянное лечение гипертиреоза, то может требоваться внимательный мониторинг и агрессивная поддержка почек в течение периода регенерации ранее супрессированной нормальной ткани щитовидной железы.

Типично самый низкий уровень тироксина наблюдается через 2 недели после лечения радиоактивным йодом с нормализацией Т4, наблюдающейся примерно через 4 недели после лечения. ⁵² Поддержка левотироксином в течение этого периода будет устранять ятрогенный гипотиреоз и может быть необходима у клинически гипотиреоидных пациентов. ⁴⁸ Однако, это лечение будет также подавлять выработку тиреотропного гормона в гипофизе, что необходимо для стимуляции регенерации атрофированной ткани щитовидной железы. В таких случаях необходимо поддерживать эутиреоидизм, для того, чтобы избежать почечной гипертензии и дальнейшего повреждения клубочков, в то же время избегая ятрогенного гипотиреоза. Как и у тех кошек, у которых развивается азотемия после лечения гипертиреоза, серийная оценка креатинина, Т4 и тиреотропного гормона может помочь установить, необходима ли поддержка Т4. ⁴⁹ Авторы, как правило, рекомендуют тестирование пациентов после хирургического лечения и лечения при помощи радиоактивного йода на 30,60,90 и 180 дни после лечения.

Одновременно имеющееся заболевание сердца часто встречается у кошек с гипертиреозом и его появление может быть, а может и не быть, следствием гипертиреоза. Как и для других одновременно имеющихся заболеваний, сначала скорректируйте гипертиреоз, а затем оценивайте заболевание сердца, как только кошка станет эутиреоидной. Коррекция тиреотоксичности и системной гипертензии может улучшить течение заболевания сердца у некоторых кошек. В течение нескольких месяцев после успешного устранения гипертиреоидного состояния могут наблюдаться эхокардиографические нарушения, которые могут появляться и исчезать. ⁵³ Серийно оценивайте кошек с задокументированными эхокардиографическими изменениями до достижения эутиреоидизма, также как кошек с появившимися клиническими симптомами.

Показатели N-терминального натрийуретического пептида (NT-proBNP) увеличиваются у кошек с гипертиреозом и у кошек с гипертрофической кардиомиопатией, но типично снижаются в пределах 3 месяцев после достижения эутиреоидизма. ⁵⁴ Если NT-proBNP остается повышенным после трех месяцев, то в дальнейшем оценивайте кошку на наличие гипертрофической кардиомиопатии . Первично диагностированные нерегулируемые гипертиреоидные кошки с одновременно имеющейся застойной сердечной недостаточностью требуют одновременного лечения обоих заболеваний, также как регулярного мониторинга статуса застойной сердечной недостаточности, как только кошка станет эутиреоидной.

Гипертиреоз кошек является жизнеугрожающим состоянием, требующим оперативного ветеринарного внимания. После постановки диагноза гипертиреоза клиницист и владелец животного сталкиваются с возможностью применения нескольких методов лечения. Выбор метода лечения часто зависит таких факторов как возраст кошки, одновременно имеющиеся заболевания, стоимость лечения, доступность метода лечения и рекомендаций клинициста. В общем, нужно лечить всех кошек с диагностированным гипертиреозом и внимательно их контролировать. Доступны 4 основные методы лечения гипертиреоза: лечение радиоактивным йодом, медикаментозное лечение метимазолом или карбимазолом, хирургическая тиреоидэктомия и диетотерапия с использованием диеты с ограничением йода. Редко используемые методы лечения включают подкожное введение этанола или термальная абляция щитовидной железы кошки. ^55–57 Эти 4 основные методы лечения дискутируются, в свою очередь в последующих разделах Руководства. Каждый способ имеет преимущества и недостатки,которые описаны в других источниках. ^47,58

Большинство клиницистов рекомендует необратимое лечение при помощи радиоактивного йода или тиреоидэктомии, особенно, если кошка достаточно молодая и не имеет других заболеваний. Однако, в случае возрастных кошек, кошек с одновременно имеющимися нетиреоидными заболеваниями (особенно хроническое заболевание почек) ⁵⁹ и кошек, владельцы которых отвергают необратимое лечение, длительное применение антитиреоидных препаратов метимазола и карбимазола или диеты с ограниченным количеством йода являются вариантами лечения. ^{47,58,60 -62} . Вдобавок, предварительное лечение метимазолом или карбимазолом для восстановления эутиреоидизма до проведения хирургической операции является частой практикой у кошек. ^58,60 Гипертиреоидные кошки с увеличенным риском осложнений, включая кошек с сердечнососудистым заболеванием или тяжелым гипертиреозом, могут получить пользу от лечения метимазолом или бета –адренергическими антагонистами до проведения необратимого лечения радиоактивным йодом или хирургической операцией.

Эксперты, в общем, соглашаются в том, что лечение радиоактивным йодом является лечением выбора для большинства кошек с гипертиреозом. Отчетливые преимущества лечения ¹³¹ I включают:

Физиологически стабильные кошки отвечают лучше. Кошки с клинически значимымы сердечно-сосудистыми, почечными, желудочно-кишечными или эндокринными заболеваниями (напр. сахарный диабет ) могут не быть хорошими кандидатами для этого метода лечения, особенно, в свете времени, необходимого для изоляции после лечения. ⁶⁴ После процедуры ткань щитовидной железы активно концентрирует ¹³¹ I. Хотя ¹³¹ I имеет физический период полураспада (t1/2) 8 дней, биологический t1/2 значительно короче, обычно 1.5–4 дня. ¹³¹ I излучает как бета –частицы, так и гамма –радиацию. Бета- частицы отвечают за большую часть разрушения ткани, но являются только локально разрушающими, действуя только на расстоянии максимум 2 мм. Поэтому, не наблюдается значительного повреждения смежных паратиреоидных тканей, атрофии ткани щитовидной железы или других структур шеи. Основными препятствиями широкого распостранения лечения радиоактивным йодом является потребность в специальной лицензии и изоляции кошки на вариабельный период времени после лечения. Он может составлять от 3 дней до 4 недель, в зависимости от региональных требований к радиации и назначенной дозы. ⁶⁵

Целью лечения является восстановления эутиреоидизма при помощи наименее возможной однократной дозы ¹³¹ I, в тоже время избегая развития гипотиреоза. ⁵⁴ Существуют противоречия по поводу наилучшего метода подсчета оптимальной дозы ¹³¹ I для индивидуальной кошки. ^64,65 Ни один метод выбора дозы не гарантирует выбора успешной дозы. Несмотря на различные методы выбора дозы, однако, уровень успешности лечения однократной дозой ¹³¹ I очень высок – свыше 95% в большинстве исследований. ^44,68 Полное исчезновение клинических симптомов гипертиреоза может занять несколько месяцев. Примерно 5% кошек, которые не достигают эутиреоидизма при помощи одной дозы ¹³¹ I обычно являются кошками, которые имеют более крупные новообразования, более тяжелые клинические симптомы, более высокие уровни Т4 и имеют карциномы. ⁶⁷ Кошки, которые не имеют карцином, обычно хорошо отвечают на вторую дозу ¹³¹ I. ^50,58 Обычня низкая доза ^131I недостаточна для того, чтобы устранять карциномы щитовидной железы, вследствие того, что злокачественные клетки не концентрируют йод также эффективно как гиперпластические или аденоматозные клетки.68 Очень высокая доза ¹³¹ I или комбинация хирургического лечения и высокой дозы ¹³¹ I, являются наиболее эффективными вариантами лечения карциномы щитовидной железы. ^24,68

В зависимости от лечебной дозы ¹³¹ I, до 75% кошек могут стать гипотиреоидными в течение некоторого интервала времени после лечения. ^48,69–71 Поскольку, ¹³¹ I преимущественно поражает гиперактивные клетки, постоянный гипотиреоз после лечения является нечастым осложнением. ⁴⁴ Кошки, леченные более высокими дозами ¹³¹ I могут иметь повреждения нормальной ткани щитовидной железы и с большей вероятностью будут демонстрировать гипотиреоз после лечения, который может потребовать замещения гормона. ⁷² В 2–7% случаев это состояние является преходящим, не вызывает клинических симптомов и не требует поддержки гормоном щитовидной железы. ^14,69–71 До 30% остаются гипотиреоидными через 3 месяца после лечения радиоактивным йодом, при этом приблизительно половина их демонстрирует клинические симптомы или демонстрирует ухудшение почечной функции и требует заместительной гормональной терапии. ⁷³ Гипертиреоидные кошки с карциномами, которые получают высокие дозы ¹³¹ I, имеют наиболее высокий риск клинического гипотиреоза после лечения. ⁶⁸ Заместительная гормональная терапия также может быть необходимой у кошек с одновременно имеющимся хроническим заболеванием почек. Необходимо предупреждать владельцев о такой вероятности, особенно, если их мотивацией является избегание долговременного орального назначения препаратов.

Антитиреоидные препараты могут быть использованы в течение длительного времени как монотерапия или кратковременно для стабилизации пациента перед любой операцией или анестезией или если радиоактивная терапия не доступна в настоящее время. ^44,74,75 Применение метимазола до лечения ¹³¹ I или билатеральной хирургии может прогнозировать риск значимого нарушения функции почек после необратимого лечения гипертиреоза кошек. Два фармакологически активных ингредиента доступны в качестве лицензированных ветеринарных препаратов для лечения гипертиреоза, метимазол (Felimazole; Dechra Veterinary Products) ⁷⁶ и карбимазол (Vidalta; MSD Animal Health).

Карбимазол в настоящее время недоступен в США, но он используется в других странах. Он является метаболитом метимазола, который имеет схожий механизм действия, также как побочные эффекты; дозирование аналогично. ⁷⁷ Метимазол действует путем блокирования пероксидазы щитовидной железы, тем самым ингибируя биосинтез гормонов щитовидной железы. ⁷⁸ Как и у людей, считается, что метимазол аккумулируется в щитовидной железе кошек. ^78,79 У здоровых кошек оральный метимазол хорошо абсорбируется и фармакокинетические параметры значительно не отличаются от гипертиреоидных кошек. ⁷⁸

Лечение метимазолом должно начинаться в дозе 1,25 -2,5 мг на кошку 2 раза в день (каждые 12 часов). Дозирование 2 раза в день ассоциировано с менее серьезными побочными эффектами, чем более высокая доза 1 раз в день. ^44,78–80 После того как кошка становится эутиреоидной при дозировании 2 раза в день, дача суточной дозы однократно 1 раз в 24 часа может поддерживать эутиреоидизм и облегчать лечение владельцу. ^80,81 Трансдермальные препараты метимазола, когда они доступны, могут быть полезны у кошек не идущих на контакт. В таких случаях должна быть использована та же самая доза, как для орального введения или слегка более высокая стартовая доза. ⁸⁰

Большинство гипертиреоидных кошек становятся эутиреоидными в пределах 2-3 недель после начала лечения антитиреоидными препаратами, ^44,65,82,83 и Т4 должен мониторироваться после этого периода времени. Если кошка пока является гипертиреоидной, должна быть сделана коррекция дозы метимазола с шагом 1,25 -2,5 мг/день до достижения эутиреоидизма. ⁴⁴ Когда требуемые поддерживающие дозы превышают 10 мг/день, должно быть поставлено под сомнение соблюдение приема препарата. ⁴⁴ Если Т4 падает ниже нижнего порога референсного интервала, то доза метимазола должна быть снижена с шагом 1,25 -2,5 мг/день и Т4 и почечные параметры должны повторно контролироваться 1 раз в неделю. Лечение трансдермальным метимазолом может использовать схожую схему, как и для орального метимазола. В случаях локального раздражения кожи должен быть рассмотрен переход на оральное применение.

Наиболее тяжелыми, но редкими побочными эффектами, наблюдаемыми при приеме метимазола является гепатопатия и тяжелая патология крови ( тяжелая лейкопения, анемия и тромбоцитопения). Желудочно –кищечные расстройства, летаргия и зуд морды (Изобр 6) наблюдаются с различной частотой. Возникновение, частота и тяжесть побочных эффектов не связаны с дозой. ^60,84 Желудочно-кишечные расстройства могут быть менее частыми при применении трансдермальных препаратов. ⁸⁴ Большинство побочных эффектов появляются в первые 4-6 недель после начала лечения и менее часто после 2-3 месяцев лечения. ⁶⁰

В целом, почти все гипертиреоидные кошки, леченные метимазолом будут демонстрировать успешный контроль их заболевания. ⁶⁷ Т4 отвечает на лечение метимазолом в пределах 1 недели после начала лечения. Однако, клинический ответ на лечение может не наблюдаться до тех пор, пока Т4 не будет поддерживаться в пределах референсного интервала в течение 2-6 недель. ⁴⁴ Поскольку, метимазол не разрушает гиперпластическую или аденоматозную ткань щитовидной железы, то патологическая ткань будет прогрессивно расти с течением времени, если метимазол используется в качестве долговременного лечения. ^46,82 Размер, обьем и количество функциональных тиреоидных узлов будет увеличиваться пропорционально продолжительности заболевания, так что доза метимазола, необходимая для контроля тиреотоксикоза, может прогрессивно увеличиваться. ⁸⁴ В конце концов, некоторые кошки не будут переносить дозу метимазола, необходимую для контроля гипертиреоза или будут становиться полностью резистентными к лечению метимазолом, что требует необходимости использования других методов лечения. ⁸²

Тиреоидэктомия является стандартной хирургичекой операцией, которая может привести к выздоровлению. Варианты операции включают билатеральную тиреоидэктомию с интракапсулярным или экстракапсулярным подходом, унилатеральную тиреоидэктомию (резервируюемую для кошек с истинно унилатеральным заболеванием) и поэтапную билатеральную тиреоидэктомию. Хирургия и анестезия иногда ассоциированы с существенной заболеваемостью и смертностью во время процедуры. ^83,85 Гипокальциемия наблюдается в широко варьирующихся пределах (6-82%) у тиреоидэктомированных пациентов, в зависимости от выбранного метода операции. ⁴⁴ У кошек, которым была проведена унилатеральная или билатеральная тиреоидкэтомия с внимательным сохранением паратиеоидных желез, гипокальциемия может быть слабовыраженной или преходящей и не требовать лечения. ⁴⁴ Тяжелая гипокальциемия, ассоциированная с гипопаратиреоидизмом, может быть преходящей (длящейся дни, недели или месяцы) или постоянной. ⁴⁴ Другие осложенения тиреоидэктомии включают синдром Хорнера, паралич гортанного нерва и рецидивирование гипертиреоидизма. ^86,87

Если хирург недостаточно удалил все патологические ткани щитовидной железы, то кошка будет требовать повторной операции. Визуализация при помощи 99Tc до операции будет снижать количество субтотальных тиреоидэктомий обнаруживая мультиузловое заболевание и билатеральное вовлечение ^.86,88 Визуализация будет также идентифицировать кошек с эктопической тканью или большим зобом, который спускается в грудную полость. У кошек с субстернальным заболеванием хирургическое удаление может быть трудным. Приблизительно 4-9% гипертиреоидных кошек имеют аденоматозную ткань в эктопических местах (наиболее часто в подьязычной и субстернальной зонах), которую, вероятно, хирург пропустит во время операции. ^22,89

Хирургическая тиреоидэктомия ассоциирована с высоким уровнем как кратковременного, так и долговременного успеха с большинством исследований, показывающих, что >90% кошек достигают состояния эутиреоидизма после операции, с уровнем рецидивирования примерно 5% в течение 3 лет. ⁸⁹ Успех операции сильно зависит от стабилизации пациента до операции и квалификации хирурга. ⁴⁴ Вследствие короткого периода полураспада t1/2 T4 у кошек, ⁹⁰ эутиреоидизм после успешной тиреоидэктомии обычно наблюдается в пределах 24 -48 часов после операции. Унилатеральная тиреоидэктомия ассоциирована с преходящим гипотиреозом, который исчезает в течение 1-3 месяцев, по мере того, как оставшаяся ткань щитовидной железы восстанавливает функцию. ⁴⁴ Билатеральная тиреоидэктомия может приводить к клиническому гипотиреозу, который требует гормональной поддержки. ⁴⁴ Сохранение или рецидивирование постхирургического гипертиреоза ассоциировано с неполностью удаленной патологической тканью. ⁴⁴

Продукция гормона щитовидной железы требует поступления в нее достаточного количества йода в пище. Единственной функцией потребленного йода является синтез гормона щитовидной железы. Эта находка привела к гипотезе о том, что ограничение поступления пищевого йода может быть использовано для контроля продукции гормона щитовидной железы и потенциально лечить гипертиреоз. ^35,90 Диета с ограничением йода (Hill’s Prescription Diet y/d Feline; Hill’s Pet Nutrition) содержащая 0.2 ppm (mg/kg) йода в пересчете на сухое вещество, в настоящее время доступна для лечения гипертиреоза.

При добросовестном кормлении владельцем у 75% кошек значительно снижался Т4 и улучшалась клиническая симптоматика в пределах 28 дней после начала кормления диетой ^{. _62,91} Нормализация может потребовать до 180 дней у кошек с сильно выраженным подьемом Т4, а некоторые кошки не могут даже достичь эутиреоидизма. ⁶² В одном исследовании, 83% гипертиреоидных кошек вошли в ремиссию на этой диете. ⁶²

Ограничением ограниченной по йоду диете является недостаточные вкусовые качества, при этом до 12% исследованных кошек отвергали его.91Также диетотерапия может быть затруднительна или противопоказана в следующих случаях:

Долговременные последствия диетотерапии с ограничением йода у гипертиреоидных кошек неизвестны Концентрация йода в диетах, ограниченных по йоду (0.2 ppm), ниже чем потребности в йоде у эутиреоидных взрослых кошек (0.46 ppm). ³⁵ Это может не вызывать проблем, поскольку, кошки, питавшиеся даже более ограниченной в йоде диетой (0.17 ppm) в течение года не показывали симптомов дефицита. ³⁵ Вдобавок к эффективности в поддержании эутиреоидизма, три исследования показали ограничения в концентрациях сывороточного креатинина вместе со стабильным или увеличивающимся весом тела у гипертиреоидных кошек, питавшихся диетой с ограничением по йоду. Механизмы, вызывающие эти эффекты, в настоящее время неизвестны. ^62,91,92

Кошка может подвергаться хирургическому удалению образования щитовидной железы, питаясь диетой с ограниченным количеством йода, но если владелец в последующем хочет подвергнуть кошку ¹³¹ I терапии, то оптимальное время отмены диеты неизвестно. Ограниченные по йоду диеты увеличивают поглощение йода в автономных щитовидных железах гипертиреоидных кошек. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, влияет ли потребление диеты, ограниченной по йоду, на чувствительность щитовидной железы к ¹³¹ I лечению. ⁹³

Мониторируйте всех кошек с гипертиреозом, как для эффективного контроля заболевания, так и для того, чтобы избежать ятрогенного гипотиреоза. Внимательный мониторинг гипертиреоидных кошек, по мере того, как заболевание становится контролируемым, позволит выявлять скрытые заболевания и оценивать ухудшение или улучшение течения уже известных заболеваний. Независимо от метода лечения оценка многих параметров (см. ниже) при мониторинге первично диагностированных кошек и кошек, леченных от гипертиреоза, будет оптимизировать здоровье кошек.

Первоначальное тестирование после начала лечения проводится к 2-4 неделям. Последующее тестирование проводится через 2-4 недели после любого изменения дозы. Стабильные гипертиреоидные кошки с неосложненным течением часто мониторируются каждые 4-6 месяцев для оценки Т4, общего анализа крови, биохимического анализа крови и анализа мочи. Кошки с одновременно имеющимся заболеванием могут требовать другого лабораторного тестирования или визуализации с различными интервалами мониторинга. Клиническое улучшение у гипертиреоидных кошек может ожидаться в том случае, когда уровни Т4 находятся в референсном интервале. Однако, чтобы достичь адекватного контроля у кошек с почечной недостаточностью, сывороточные уровни Т4 должны поддерживаться на уровне верхней половины референсного интервала. ⁵⁹

Хотя более старые исследования сообщали о времени выживания 2 года после постановки диагноза, более свежие данные показывают, что кошки без одновременно имеющегося хронического заболевания почек имеют медиану выживания до 5,3 лет ^.99 Благодаря лучшему пониманию этого заболевания, стандартным скрининговым тестам и ряду легко доступных методов лечения гипертиреоидные кошки будут часто жить продолжительный период времени при условии адекватного лечения. Нелеченный гипертиреоз является прогрессирующим заболеванием, которое часто ведет к значительной заболеваемости и смертности.

На смертность у хорошо леченной гипертиреоидной кошки более сильно влияет наличие и тяжесть одновременно имеющегося заболевания, чем сам по себе гипертиреоз. ⁴⁴ Гипертиреоз, вторичный к карциноме щитовидной железы имеет немного менее благоприятный прогноз, чем гиперплазия или аденома вследствие гиперплазии или аденома вследствие неопластического заболевания ⁴⁴ . Однако, при соответствующем лечении даже кошки с карциномами щитовидной железы чаще умирают от нелеченных нетиреоидных заболеваний ,чем от последствий их опухоли щитовидной железы. ⁶⁸

По поводу лечения гипертиреоза кошек существуют различные устаревшие представления, особенно, если у того же пациента существуют одновременно другие заболевания. ⁴² Здесь обсуждаются наиболее значимые из этих мифов, вместе с реалиями, основанными на доказательствах, которые должны учитываться при назначении лечения.