Гиперадренокортицизм собак

Спонтанно возникающий гиперадренокортицизм собак вызывается избыточной продукцией эндогенных стероидных гормонов (главным образом глюкокортикоидов, но иногда минералокортикоидов или половых гормонов) корой надпочечников. Заболевание вызвано гиперфункционирующей опухолью надпочечников (15% -20% случаев) или опухолью гипофиза (80% -85% случаев). Гипофизарно-зависимый гиперадренокортицизм вызван избыточной продукцией адренокортикотропного гормона (АКТГ), обычно из гипофизарной микроаденомы или макроаденомы. Ятрогенно индуцированное заболевание возникает вторично при избыточном приеме экзогенных глюкокортикоидов.

Ятрогенный гиперадренокортицизм собак может возникать в любом возрасте и является распространенным явлением, особенно у собак с хроническим зудом и собак с иммунообусловленными заболеваниями, которые контролируются глюкокортикоидами длительного действия. Спонтанно возникающий гиперадренокортицизм также распространен и имеет тенденцию возникать у собак среднего и старшего возраста, причем повышенная частота отмечена у боксеров, бостонских терьеров, такс, пуделей и шотландских терьеров.

Волосяной покров часто становится сухим и тусклым и часто встречается медленно прогрессирующая двусторонне симметричная алопеция. Алопеция может стать генерализованной, но обычно она не захватывает голову и конечности. Оставшиеся волосы легко эпилируются, а облысевшая кожа часто бывает тонкой, гипотонической и гиперпигментированной. На брюшной полости могут быть видны кожные стрии и комедоны. Кожа может иметь слабую себоррею (мелкие сухие чешуйки), легко повреждаться и демонстрировать плохое заживление ран.

Хроническая вторичная поверхностная или глубокая пиодермия, дерматофития или демодекоз являются частыми и могут быть основной жалобой владельцев. Может развиваться кальциноз кожи (беловатые, шероховатые, твердые, костеподобные папулы и бляшки), особенно вдоль дорсальной средней линии шеи или вентральной поверхности живота, или в паховой области.

Часто встречаются полиурия и полидипсия (потребление воды >100 мл/кг/сут), а также полифагия. Часто присутствуют мышечное истощение или слабость, увеличенный живот (вследствие гепатомегалии, перераспределения жира и ослабленных мышц живота), повышенная восприимчивость к инфекции (конъюнктивы, кожи, мочевыводящих путей, легких), гипертония, одышка и вариабельные поведенческие или неврологические симптомы (рост опухоли гипофиза).

1. Общий анализ крови: часто наблюдаются нейтрофилия, лимфопения и эозинопения.

2. Биохимический анализ крови : типичен повышенный уровень фермента щелочной фосфатазы (90% случаев). Может наблюдаться умеренное или заметное повышение активности аланинтрансаминазы, а также повышение уровня холестерина, триглицеридов или глюкозы.

3. Анализ мочи: удельный вес обычно низкий, и может присутствовать бактериурия, протеинурия или глюкозурия. Часто встречаются субклинические инфекции мочевыводящих путей.

4. Соотношение кортизола и креатинина в моче: обычно повышено. Неспецифический скрининг-тест, который сам по себе не является диагностическим, поскольку ложноположительные результаты являются обычным явлением (вызываются стрессом; наблюдаются при многих других заболеваниях). Чтобы свести к минимуму последствия стресса, следует использовать образец мочи, собранный в домашних условиях, вместо образца, полученного в ветеринарной клинике.

5. Дерматогистопатология: часто показывает недиагностические изменения, соответствующие любой эндокринопатии. Дистрофическая минерализация (calcinosis cutis), тонкая дерма и отсутствие мышц, поднимающих волос, в значительной степени, указывают на гиперадренокортицизм, но эти изменения не всегда присутствуют

6. Ультразвуковое исследование брюшной полости: может обнаружить гиперплазию или опухоль надпочечников.

7. Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ): может обнаружить опухоль гипофиза.

8. Тесты, оценивающие функцию надпочечников:

■ Тест стимуляции АКТГ (cosyntropin)1 мкг/кг внутривенно или 5 мкг/кг внутримышечно или внутривенно с максимальной дозой 250 мкг на собаку): избыточный уровень кортизола после стимуляции через 1 час с большой вероятностью указывает на эндогенный гиперадренокортицизм, но могут встречаться ложноотрицательные и ложноположительные результаты. В ятрогенных случаях характерен неадекватный ответ на стимуляцию АКТГ. Примечание: восстановленный cosyntropin (раствор АКТГ) можно хранить замороженным при температуре -20°C в пластиковых шприцах до 6 месяцев без какого либо снижения биоактивности.

■ Тест стимуляции АКТГ (17-гидроксипрогестерон): избыточные базальные и постстимуляционные уровни 17-гидроксипрогестерона могут наблюдаться при эндогенном гиперадренокортицизме собак, но могут иметь место ложноотрицательные и ложноположительные результаты. 17-гидроксипрогестерон, прогестин, является предшественником кортизола, вырабатываемого надпочечниками.

■ Тест подавления дексаметазоном в низких дозах (0,01 мг/кг): неадекватное подавление выработки кортизола с большой вероятностью указывает на эндогенный гиперадренокортицизм собак, но могут иметь место ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Подавление секреции кортизола в течение 4 часов с последующим выходом из подавления через 8 часов характерно для гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма.

■ Тест подавления дексаметазоном в высоких дозах (0,1 мг/кг): используется для дифференцирования неоплазии надпочечников и гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма. В то время как отсутствие подавления выработки кортизола указывает на неоплазию надпочечников, подавление выработки кортизола указывает на заболевание гипофиза.

■ Оценка эндогенного АКТГ: используется для дифференцировки неоплазии надпочечников и гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма. В то время как повышенный уровень АКТГ указывает на заболевание гипофиза, пониженный уровень АКТГ указывает на неоплазию надпочечников.

1. Любая сопутствующая инфекция (например, пиодермия, отит, демодекоз, инфекция мочевыводящих путей) должна лечиться соответствующей терапией. Контроль и предотвращение вторичной инфекции является важным компонентом лечения собак с атопией. Купание каждые 3-7 дней и лечение ушей после каждого купания помогает обеззараживать кожу и ушные каналы, предотвращая рецидивирование вторичной инфекции.
2. Лечение выбора для случаев ятрогенной болезни Кушинга заключается в постепенном уменьшении дозы а затем прекращении глюкокортикоидной терапии.
3. Лечение выбора при неоплазии надпочечников - это адреналэктомия.
■ Собакам с неоперабельными опухолями надпочечников или метастазами может быть полезна терапия митотаном или трилостаном.
■ Митотан при опухолях надпочечников: следует давать по 50 мг/ кг перорально каждые 24 часа с пищей в течение 7-14 дней. Тест на стимуляцию АКТГ проводится каждые 7 дней. Если неадекватное подавление секреции кортизола сохраняется, увеличьте дозу митотана до 75-100 мг/кг/сут в течение дополнительных 7-14 дней при еженедельном мониторинге с помощью тестов стимуляции АКТГ. Когда продемонстрировано адекватное подавление надпочечников, начинается поддерживающая терапия митотаном, как описано ниже.
4. Текущей рекомендацкй по медикаментозному лечению гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак является лечение трилостаном (Веторил). Это лечение эффективно у большинства пациентов при введении с пищей в дозе 1 мг/кг перорально каждые 12 часов или 2 мг/кг перорально каждые 24 часа, но дозирование в некоторой степени зависит от размера капсулы и массы тела пациента. Как правило, более крупные собаки нуждаются в более низких дозах для контроля симптомов.
Оценить эффективность можно путем мониторинга клинических симптомов и оценки результатов тестов стимуляции АКТГ (cosyntropin1 мкг/кг внутривенно) через 10 дней (включая биохимический анализ и определение электролитов крови), через 4 недели и через 12 недель после начала терапии, а затем каждые 3 месяца после нее. Первая перепроверка (10 дней) заключается в том, чтобы убедиться, что передозировка не произошла, что потребовало бы снижения дозы. Поскольку полный эффект трилостана может быть не оценен в течение 30 дней, дозу не следует увеличивать после повторной проверки.
Тесты на стимуляцию АКТГ следует проводить через 4-6 часов после приема трилостана. В идеале для каждого пациента необходимо одно и то же время проведения этого тестирования после приема трилостана. Уровни кортизола до и после теста стимуляции АКТГ от 1 до 5 мкг/дл (от 30 до 150 нмоль/л) обычно соответствуют хорошему контролю. Однако сообщалось также об оптимальном клиническом контроле с концентрацией кортизола после теста стимуляции АКТГ до 9 мкг/дл (250 нмоль/л), поэтому результаты анализа крови всегда следует интерпретировать наряду с улучшенными/не улучшенными клиническими признаками.
Если собака клинически недостаточно хорошо контролируется и концентрация кортизола после теста стимуляции АКТГ превышает 5 мкг/дл (150 нмоль/л), дозу трилостана следует увеличить. При каждой корректировке дозы повторный тест стимуляции АКТГ следует проводить через 10-14 дней. Клинические признаки, такие как полидипсия, полиурия или полифагия, часто начинают улучшаться в течение первых 10 дней лечения, но алопеция и другие изменения кожи могут требовать три и более месяцев лечения для появления улучшений.
Если симптомы недостаточности надпочечников (депрессия, анорексия, рвота, диарея) развиваются в любое время в течение курса лечения или если концентрация кортизола после теста стимуляции АКТГ (измеренная через 4-6 часов после приема трилостана) ниже 1 мкг/дл (30 нмоль/л), трилостан следует прекратить на 5-7 дней до исчезновения клинических признаков, а затем повторно вводить в более низкой дозе.
5 Традиционное медикаментозное лечение выбора для гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак - это митотан от 30 до 50 мг/кг перорально, задаваемый каждые 24 часа с пищей. Ежедневный прием продолжают до тех пор, пока базальный уровень кортизола в сыворотке или плазме крови не нормализуется и не повышается после стимуляции АКТГ. Контроль обычно достигается в течение 5-10 дней после начала терапии, поэтому, пациент должен находиться под пристальным наблюдением с помощью тестов стимуляции АКТГ, выполняемых каждые 7 дней.
Мониторинг потребления воды и пищи до и во время индукции может быть полезным. Потребление воды и пищи часто заметно уменьшается, когда адекватное подавление надпочечников было достигнуто. Если развиваются признаки недостаточности надпочечников (например, анорексия, депрессия, рвота, диарея, атаксия, дезориентация), терапию митотаном следует прекратить и вводить гидрокортизон в дозе 0,5-1 мг/кг перорально каждые 12 часов до исчезновения симптомов.
■ Для поддержания ремиссии после индукции митотана митотан перорально с пищей вводят 50 мг/кг один раз в неделю или 25 мг/кг два раза в неделю. Собаки, у которых развивается рецидив во время поддерживающей терапии, должны лечиться ежедневным приемом митотаном в течение 5-14 дней или до тех пор, пока не будет восстановлен контроль, а затем поддерживаться с 62 до 75 мг/кг один раз в неделю или от 31 до 37,5 мг/кг два раза в неделю. Встречается большая вариабельность реакции пациентов, требующая тщательного наблюдения.
■ Если симптомы не контролируются с помощью митотана или пациент не переносит терапию, прекратите лечение и подождите, пока симптомы не возобновятся; затем лечите трилостаном.
6. Другие альтернативные, но реже вызывающие успех методы лечения гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак включают следующее:
■ Кетоконазол 15 мг/кг перорально с пищей каждые 12 часов
■ Селегилин (L-депренил) от 1 до 2 мг/кг перорально каждые 24 часа
■ Мелатонин задают в дозе 3 мг перорально каждые 12 часов для собак весом менее 30 фунтов и дозе 6 мг перорально каждые 12 часов для собак весом более 30 фунтов
■ Диглюкозид секоизоларициресинола назначают в дозе 0.5 мг/кг перорально каждые 24 часа или 7-Гидроксиматаирезинол назначают в дозировке 10 до 40 мг перорально каждые 24 часа.
7. Эффективным методом лечения (при доступности) гипофизарно-зависимого гиперадренокортицизма собак является микрохирургическая транссфеноидальная гипофизэктомия. Эта процедура требует высококвалифицированного нейрохирурга и специализированных ветеринарных учреждений, которые имеют доступ к передовым методам визуализации гипофиза. Послеоперационные осложнения могут включать гипернатриемию, сухой кератоконъюнктивит, несахарный диабет и вторичный гипотиреоз.
8. При кальцинозе кожи дополнительное местное лечение гелем диметилсульфоксида (ДМСО) каждые 24 часа может помочь устранить поражения кожи. Во время терапии ДМСО следует периодически контролировать уровень кальция в сыворотке крови, поскольку гиперкальциемия является потенциальным побочным эффектом этого метода лечения. Миноциклин 15 мг/кг перорально каждые 12 часов может быть полезен за счет связывания отложений кальция и ингибирования коллагеназ.
9. Прогноз колеблется от хорошего до плохого, в зависимости от причины и тяжести заболевания, при этом среднее время выживания собак с гипофизарно-зависимым гиперадренокортицизмом составляет примерно 2,5 года после постановки диагноз

Фото 1 Гиперадренокортицизм собак. Локализованные изменения кожи после длительного местного назначения бетамезона у боксера с атопией.

Фото 2 Гиперадренокортицизм собак с алопецией туловища, отвисанием живота, лордозом и кальцинозом кожи.

Фото 3 Гиперадренокортицизм собак Выступающие абдоминальные вены и растяжение кожи вследствие потери дермальной ткани и утоньшения эпидермиса.

Фото 4 Гиперадренокортицизм собак. Увеличение живота, алопеция и атрофия кожи с комедонами, выступающие кровеносные сосуды, геморрагия, синяки и растяжение кожи.

Фото 5 Гиперадренокортицизм у собак. Легко травмирующаяся и плохо заживающая кожа на локте.

Фото 6 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи, язвы, вторичная инфекция и образование корок.

Фото 7 Гиперадренокортицизм у собак. Взрослый лабрадор с типично отвисшим животом. Генерализованная атрофия мускулатуры, которая вызывает ненормальное положение тела, также видна. Обратите внимание, что шерсть находится в хорошем состоянии и нет билатеральной симметричной алопеции

Фото 8 Гиперадренокортицизм у собак. Формирование комедонов часто наблюдается при болезни Кушинга. Должны быть выполнены кожные соскобы для исключения демодекоза.

Фото 9 Гиперадренокортицизм у собак. Сосуды, очень хорошо видимые через очень тонкую кожу на животе этой собаки ( вокруг соска) являются частой находкой при болезни Кушинга.

Фото 10 Гиперадренокортицизм у собак. Генерализованная сухая себоррея может быть вторичной к многочисленным заболеваниям, но может также быть вызвана гиперадренокортицизмом

Фото 11 Гиперадренокортицизм у собак. Кальциноз кожи в подмышечной зоне у боксера с ятрогенным гиперадренокортицизмом

Фото 12 Гиперадренокортицизм у собак. Флебэктазия ( эритематозное папулезное поражение) на животе у собаки с болезнью Кушинга.

Фото 13 Гиперадренокортицизм у собак. Слабо выраженный кальциноз кожи выглядит как эритематозные папулы и пустулы. В этой стадии эти поражения могут быть легко спутаны с типичными поражениями при поверхностной пиодерме.

Фото 14 Гиперадренокортицизм у собак. Очевидны атрофия кожи и формирование комедонов. Обратите внимание, что рубец после овариогистерэктомии стал тоньше, поскольку заболевание прогрессирует.