Рекомендации Европейского Общества ветеринарной кардиологии по скрининговой диагностике дилятационной кардиомиопатии у доберман пинчеров. Часть 2

Продолжение статьи Рекомендации Европейского Общества ветеринарной кардиологии по скрининговой диагностике дилятационной кардиомиопатии у доберман пинчеров. Часть 1

Следующие тесты в настоящее время не рекомендуются для скринингового исследования, но могут иметь некоторую ценность, когда рекомендованные тесты, такие как эхокардиография и Холтер недоступны или невозможно их ежегодное проведение по финансовым причинам. Биомаркеры,такие как тропонин I (cTnI) [40] или N- терминальный натрийуретический пептид (NTproBNP), [41,42] могут быть ненормальными у некоторых собак, у которых Холтер или эхокардиография пока нормальны. Но в настоящее время нет достаточных доказательств того, что они могут заменять Холтер и/или эхокардиографию, но они могут быть ценными дополнительными тестами. Показатель NTproBNP>500 pmol/L может прогнозировать эхокардиографические изменения, характерные для скрытой ДКМП и также верно то, что доберманы с показателем NT-proBNP)<500 pmol/L с малой вероятностью имеют одновременно доказательства скрытой ДКМП.

Скрининг на скрытое заболевание является одной из наиболее перспективных областей исследований биомаркеров в образцах крови. В одном исследовании с 328 доберманами плазматические концентрации NT-proBNP были значительно выше у доберманов с ДКМП, включая собак со скрытой формой ДКМП, диагностированной только эхокардиографией или эхокардиографией и Холтером, в сравнении со здоровыми собаками. [41] Оценка NT-proBNP не была клинически полезна для выявления заболевания у собак, имеющих только желудочковые аритмии.

В этом исследовании наилучшим пороговым значением для прогнозирования эхокардиографических отклонений, указывающих на ДКМП, было >550 pmol/L (чувствительность78.6%, специфичность 90.4%). Снижение пороговой оценки до >400 pmol/L увеличивало чувствительность до 90.0%, в то время как специфичность снижалась до 75.0%. Во втором исследовании комбинированное использование пороговой оценки NT-proBNP>457 pmol/L и записи Холтера вело к выявлению скрытой ДКМП с чувствительностью 94.5%,специфичностью 87.8%, и общей точностью 91.0%. [42] Схоже с вышеупомянутым исследованием [41], NT-proBNPконцентрация была наиболее точна для выявления скрытой формы ДКМП в том случае, если доберманы имели эхокардиографические изменения, указывающие на скрытую форму ДКМП ,но имела плохую точность для выявления собак, которые имели только желудочковые аритмии. Оба этих исследования были выполнены с использованием метода измерения первой генерации без использования пробирок с ингибитором протеаз для сбора образца (но немедленно замораживались при 80 С и затем отсылались в замороженном виде для анализа).

Показатели NT-proBNP снижаются с течением времени, если образцы не заморожены и не транспортируются в охлажденном виде. Это особенно важно, если используется метод определения первой генерации. Одна лаборатория предлагает сейчас метод второй генерации, который не требует пробирок с ингибитором протеаз и образец может быть послан не замороженным. Этот метод дает схожие результат с методом первой генерации и был использован в одном исследовании с 449 доберманами, которым проводили скрининг с комбинацией эхокардиографии и трехминутной ЭКГ. В этом исследовании сообщалось, что пороговая оценка >548 pmol/L имела чувствительность 100% и специфичность 80% для выявления характерных эхокардиографических морфологических изменений при ДКМП с или без одновременного доказательства наличия желудочковых экстрасистол на трехминутной ЭКГ.

Эти данные незначительно отличаются от данных, сообщенных при применении метода исследования первой генерации и вместе подчеркивают роль тестирования NT-proBNP у доберманов. Несмотря на сообщенную полезность, оценка NT-proBNP не замещает рекомендованные диагностические процедур золотого стандарта, такие как эхокардиографическое исследование, для которого чувствительность и специфичность в выявлении левожелудочковой дисфункции может составлять 97%. [15] Одно продольное исследование, которое включало последующие исследования, позволяющие ретроспективно идентифицировать группу собак (в прошлом нормальных), которые были здоровыми, согласно золотому стандарту диагностических методов (эхокардиограмма и Холтер) ко времени сбора образца на NT-proBNP, но в дальнейшем у них развилась ДКМП в течение 1,5 лет после этой оценки. [41]

Плазматические концентрации NT-proBNP были значительно увеличены в этой группе, в сравнении с концентрациями в контрольной группе, наводя на мысль о том, что ДКМП может быть выявлена в этой группе измерениями NT-proBNP раньше, чем это было возможно при комбинации эхокардиограммы и Холтера в течение 24 часов. [41] Необходима проверка этих результатов в других исследованиях, прежде чем делать скрининговые рекомендации только на основании тестирования крови.

Тесть с NT-proBNP , по видимому, будет особенно полезен для прогнозирования эхокардиографических изменений у доберманов и может быть разумно проводить скрининг собак 3-4 лет с использованием NT-proBNP теста. Этот тип тестирования может быть рассмотрен в том случае, когда владельцы не могут позволить себе эхокардиографию и Холтер. Не имеется достаточных доказательств для поддержки тестирования NT-proBNP в монорежиме при скрининге доберманов, когда другие установленные тесты доступны. Вдобавок, этот тест не может быть использован в монорежиме, чтобы поставить диагноз, на основании которого можно рекомендовать начало лечения. [43]

Как и с другими диагностическими тестами должны быть рассмотрены определенные ограничения и соображения, когда используется тестирование NT-proBNP. На циркулирующую концентрацию NT-proBNP может влиять одновременно протекающие патологические процессы, такие как почечная дисфункция, легочная гипертензия, сепсис или системная гипертензия, так же как некорректная обработка анализа крови или использование этого метода у неподходящих пациентов. И наконец, если повторное выполнение теста выполняется как часть скринингового протокола, то должны быть учтены нормальные вариации день ото дня.[44]

Установлено, что сердечный тропонин I является высокоспецифичным и чувствительным маркером миокардиального клеточного повреждения у людей и животных. Первичной целью cTnI, как сердечного маркера у людей, является выявление инфаркта миокарда. [45] Сообщается, что он значительно повышается у доберманов с ДКМП. [40] Собаки с продвинутой стадией этого заболевания имели наивысшие концентрации cTnI. Он повышался не только у доберманов с эхокардиографическими изменениями, но также у собак, которые имели только желудочковые экстрасистолы. В этом исследовании также сообщалось о том, что cTnI был повышен в очень ранней стадии этого заболевания(“last normal group” or “incipient group” как обсуждалось выше).

Собаки в “last normal” or “incipient” группах имели значительно более высокие cTnI оценки, в сравнении с контрольными собаками. Лучшим пороговым значением для cTnI для прогнозирования ДКМП с использованием Immuliteметода было >0.22 ng/mL (чувствительность 79.5% и специфичность 84.4%) и, поэтому, как и NT-proBNP, он является ценным дополнительным диагностическим тестом для скрининга кардиомиопатии у доберманов, когда недоступны тесты золотого стандарта. Он аналогичным образом страдает от схожих ограничений, как упомянуто ранее для NT-proBNP. [40] Однако, не имеется достаточных доказательств для поддержки того, что этот тест может заменить использующиеся в настоящем методы, такие как эхокардиография и Холтер исследование. [40]

И наконец, cTnI концентрации, как показано, также имеют дололнительную ценность для оценки риска внезапной кардиальной смерти у доберманов с увеличенным сердцем, использую пороговую оценку >0.34 ng/mL.[46] Важно понимать, что cTnI может быть увеличенным у собак с системными патологиями или миокардитом и повреждение кардиомиоцитов, на которое указывает увеличенный cTnI не специфично для ДКМП. [40,47,53] Поэтому, системные заболевания должны быть исключены, если выявляются увеличенные уровни cTnI. Имеются различные доступные методы определения cTnI и результаты тестов могут не быть полностью совпадающими.

Ультрачувствительные методы могут выявлять даже более ранние изменения, в сравнении с этим исследованием и могут вести к более низким пороговым оценкам. Это необходимо исследовать в будущих работах. В одном исследовании с 449 доберманами сообщалось о пороговом значении >0.139 ng/mL (ADVIACentaurCPUltra-TnI; нижняя граница определения 0.006 ng/mL) со 100% чувствительностью и

79% специфичностью для выявления характерных эхокардиографических морфологических изменений при ДКМП с или без одновременных доказательств наличия желудочковых экстрасистол в трехминутной ЭКГ.

ЭКГ, выполненная в домашних условиях, не может заменить холтеровского исследования. Однако, >1 желудочковой экстрасистолы в течение 5 минут с высокой вероятностью говорит о том, что в течение 24 часов будет записано >100 желудочковых экстрасистол, если будет использоваться Холтер. [54] Поэтому, когда Холтер /или эхокардиография недоступны, или владельцы хотят сначала провести другие тесты, чтобы быть убежденным, что дальнейшие тесты (Холтер,эхокардиография) являются необходимыми, должна быть выполнена комбинация этих следующих тестов. Однако, следует подчеркнуть, что эти тесты не имеют подтвержденной ценности в качестве достаточных скрининговых тестов, не представляют собой золотой стандарт скрининговых тестов и не могут быть использованы для постановки диагноза, после которого можно делать рекомендации по началу лечения.

Систолические шумы в области верхушки сердца слева, слышимый звук галопа при аускультации, слабый пульс, аритмия или дефицит пульса являются подозрительными находками у доберманов и указывают на настоятельную необходимость провести дополнительные тесты.

NTproBNP > 500 pmol/L

cTnI > 0.22 ng/mL

ЭКГ : 1 желудочковая экстрасистола в течение 5 минут(или более) или фибрилляция предсердий рассматриваются как патология. Если любой из вышеупомянутых тестов является ненормальным, настоятельно рекомендуются дальнейшие диагностические мероприятия, включая Холтер и эхокардиографию.

Генетические тесты, основанные на 16-bp делеции в пируватнодегидрогеназном комплексе 4 (PDK4), [55] могут быть полезными в США, [55] но могут быть не полезными в Европе, поскольку, одно исследование не показало ассоциации между PDK4 и ДКМП в европейском исследовании. [7] Результаты генетических тестов не должны заменять стандартный скрининг. Отсутствие генетической мутации, ассоциированной с наследственным заболеванием, таким как ДКМП у доберманов, не гарантирует того, что у собаки никогда не разовьется ДКМП. Кроме того, выявление генетической мутации не гарантирует того, что у собаки разовьется ДКМП, и не должно рассматриваться как смертный приговор собаке, а требует проведения скрининговых исследований, как указано выше.

Также ясно, могут иметься важные региональные различия, даже в пределах одной пород и одного заболевания. Реальной ценностью идентификации генетических маркеров, ассоциированных с наследственным заболеванием, может быть принимание их во внимание при выборе животных для разведения. Идентификация генетических маркеров наследственных заболеваний у собак и кошек остается активной зоной исследований.

Рекомендован ежегодный скрининг в течение всей жизни собаки, поскольку однократный скрининг недостаточен для исключения должен начинаться в 3 года с использованием как холтеровского мониторинга, так и эхокардиографии. Предпочтительным эхокардиографическим методом является измерение обьема левого желудочка методом дисков Симпсона. Более чем 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов или две последующие записи в течение года, показывающие между 50 и 300 желудочковых экстрасистол в течение 24 часов, рассматриваются как позволяющие поставить диагноз на скрытую форму ДКМП у доберманов, независимо от одновременно имеющихся эхокардиографических данных. Дополнительные тесты, включая биомаркеры (cTnI и NT-proBNP), также как запись ЭКГ в домашних условиях, могут быть полезны в ситуациях, когда стандартные рекомендованные тесты недоступны.