Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз (синдром конского хвоста) у собак. Часть 2

Начало статьи Дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз (синдром конского хвоста) у собак

Предварительный диагноз дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз у собак ставится на основании анамнеза и клинических признаков в сочетании с результатами ортопедического и неврологического обследования. Для подтверждения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза необходимы методы визуализации.

Для диагностики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза использовались традиционная рентгенография, стресс-рентгенография, миелография, эпидурография и дискография. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) становятся все более доступными и в настоящее время являются стандартными диагностические инструментами для диагностики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза,, устраняющие необходимость в стандартных рентгенографических исследованиях. Более того, обычные рентгенограммы не исключают дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз. Однако, поскольку многие ветеринары полагаются на обычные рентгенологические методы диагностики синдрома конского хвоста, здесь представлены наиболее важные аспекты.

Рентгенограмма в боковой проекции является наиболее информативной для определения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза. Распространенные признаки у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом включают уменьшение межпозвонкового пространства, склероз концевых пластинок позвонков, удлинение крестцовой пластинки (‘телескопирование’) в каудальном отверстии L7, образование пояснично-крестцовой ступени с вентральным подвывихом S1, феномен вакуума и вентральный спондилез (изобр. 6 и 7). 2 Крестцовый остеохондроз, симметричные или асимметричные переходные позвонки, дополнительный восьмой поясничный позвонок или врожденные аномалии крестца также могут играть роль в развитии дегенеративного пояснично-крестцового стеноза. Обзорные рентгенограммы помогают исключить неоплазию с вовлечением костей (например, метастазы рака предстательной железы), травматический вывих и дискоспондилит. Стрессовая рентгенография пояснично-крестцовой области, такая как динамическое исследование на сгибание/разгибание, может способствовать формированию пояснично-крестцового шага.

Целесообразность миелографии при дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе обсуждается, поскольку она зависит от растяжения дурального мешка над пояснично-крестцовым сочленением. У крупных собак спинной мозг заканчивается на уровне L6 , а дуральный мешок простирается более каудально (см. изобр 2). При миелографии неионогенное контрастное вещество вводится в субарахноидальное пространство в мозжечково-мозговую цистерну или в каудальную часть поясничного отдела (L5-L6), таким образом, визуализируется только дуральный мешок на уровне пояснично-крестцового отдела. Сообщалось, что миелография успешно диагностирует дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз. Однако, пояснично-крестцовый стеноз может присутствовать, но на миелографии не видно никаких отклонений. Миелография более чувствительна, чем обычная рентгенография, и ее чувствительность можно повысить с помощью динамических исследований сгибания/разгибания.

Изобр 6. Боковая рентгенограмма пояснично-крестцовой области. (А) Нормальная собака. (Б) Собака с дегенеративным пояснично - крестцовым стенозом и переходным позвонком (звездочка), выдвижением пластинки S1 в каудальное отверстие L7 (стрелка) и вакуумным феноменом между L7 и S1 (стрелка -укзатель).

Изобр. 7. Боковая рентгенограмма (А) и сагиттальная компьютерная томография (Б) пояснично-крестцовой области у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом. Типичными симптомами являются: уменьшение межпозвонкового пространства, склероз концевой пластинки, вакуум-феномен (стрелка), вентральный спондилез, вентральный подвывих S1 (пунктирная линия) и удлинение крестцовой пластинки в каудальном отверстии L7 (стрелка).

При эпидурографии контрастное вещество вводится в эпидуральное пространство в области пояснично-крестцового или крестцово-копчикового сочленения. Эпидурография технически проще и безопаснее, чем миелография. Эпидурограмма у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом может выявить сужение, возвышение, отклонение или обструкцию эпидуральных линий контрастного вещества, особенно в сочетании с динамическими исследованиями на сгибание/разгибание (изобр. 8). Наложение структур, жировая ткань, неполное заполнение и протечки через межпозвонковые отверстия затрудняют интерпретацию эпидурограммы. Обычно наиболее информативным является вид сбоку. Эпидурография дает минимальную информацию о латерализации компрессионных поражений.

При дискографии контрастное вещество вводится через дорсальное фиброзное кольцо в пульпозное ядро диска. Эта методика противоречива, поскольку пункция диска сама по себе может спровоцировать дегенерацию диска. В настоящее время дискография и эпидурография используются редко из-за доступности КТ и МРТ.

Компьютерная томография обеспечивает лучшее контрастное разрешение мягких тканей, чем обычная рентгенография. Поперечные КТ-изображения могут быть реконструированы для просмотра структур в сагиттальной, дорсальной или косой плоскостях, а методы компьютерной обработки также позволяют выполнять трехмерную реконструкцию. Результаты компьютерной томографии при дегенеративном пояснично-крестцовом стенозе такие же, как и при рентгенографии - кроме того, компьютерная томография показывает грыжу диска II типа по Хансену, гипертрофию междуговой связки и суставной капсулы (см. изобр. 7; изобр. 9). Поперечные снимки помогают выявить сдавление утолщенных нервных корешков и пред- и постстенотическое расширение дурального мешка. Парасагиттальный, дорсопланарный и поперечный обзоры дают подробную информацию о межпозвонковых отверстиях L7-S1. Протрузия диска может быть центральной или эксцентрической и варьироваться от умеренной (<50% диаметра позвоночного канала) до тяжелой (>50% диаметра позвоночного канала). В случае протрузии диска и гипертрофии междуговой связки, дуральный мешок и нервы могут больше быть не защищены эпидуральной жировой оболочкой.

Изобр . 8. (А) Обычная эпидурограмма. (Б) Эпидурограмма у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, показывающая дорсальный подъем вентральной контрастной линии, что указывает на сдавление конского хвоста.

Явление вакуума возникает, когда в поврежденном дегенеративном диске скапливается газообразный азот. Компьютерная томография часто менее чувствительна, чем МРТ, для определения мягких тканей в позвоночном канале, но более чувствительна к кальцификации мягких тканей, шпорам кортикальной кости и дегенеративнымизменениям в фасеточных суставах.

Изобр. 9. Поперечные КТ-изображения пояснично-крестцового межпозвонкового дискового пространства у собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом: сильное выпячивание диска (верхняя стрелка), смещение дурального мешка и нервов в дорсальном направлении и скопление газообразного азота, так называемый вакуум феномен (нижняя стрелка).

Результаты МРТ у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом такие же, как и при КТ, но МРТ дает более подробную информацию о дегенерации межпозвонковых дисков, дуральном мешке и/или смещении нервных корешков, а также о потере эпидурального жира (изобр. 10). На Т1-взвешенных изображениях межпозвонковый диск имеет равномерную среднюю интенсивность сигнала, немного превышающую интенсивность сигнала спинного мозга, нервных корешков и костного мозга. Эпидуральный жир имеет очень высокую интенсивность сигнала и выглядит ярко-белым (см. изобр. 10). На сагиттальных Т2-взвешенных изображениях нормальные межпозвонковые диски имеют высокий уровень сигнала пульпозного ядра ,который окружен средним по силе сигналом от фиброзного кольца. Интенсивность сигнала зависит от концентрации гиалуроновой кислоты матрикса и гликозаминогликанов, которые, в свою очередь, притягивают и удерживают воду. Пульпозное ядро обычно обладает самой высокой концентрацией гликозаминогликанов и, следовательно, имеет выраженный сигнал на T2. Дегенерация межпозвонкового диска характеризуется снижением интенсивности сигнала на Т2 в области пульпозного ядра (см. изобр. 10). Парасагиттальные и поперечные МРТ–снимки дают ценную информацию о стенозе межпозвонковых отверстий L7-S1. Существует высокая степень соответствия между данными КТ и МРТ у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, но в меньшей степени - между данными визуализации и результатами хирургического вмешательства.

Изобр. 10. Сагиттальные МРТ-снимки собаки с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом. Взвешенные по T1 (вверху) и взвешенные по T2 (внизу) срединно-сагиттальные изображения демонстрируют сильное выпячивание диска в области L7-S1 (стрелка), уменьшение количества эпидурального жира на T1 и потерю сигнала о наличии воды в пульпозном ядре на T2, что указывает на дегенерацию диска.

Электромиография (ЭМГ) - это диагностический инструмент, который может быть использован для диагностики дегенеративного пояснично-крестцового стеноза, но он не предоставляет информацию об источнике и направлении сдавления. Соматосенсорные вызванные потенциалы (SEP) предоставляют информацию о локализации поражения и вовлечении чувствительных нервных корешков. В исследовании, в котором сравнивались сигналы большеберцового нерва у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом и у здоровых собак, сигналы, регистрируемые в пояснично-крестцовом отделе позвоночника , задерживались на 1-2 миллисекунды. Измерение SEPs у собак технически сложно и требует много времени, поэтому остается в основном исследовательским инструментом.

Измерение сил реакции на грунт при помощи сенсорной платформы позволяет неинвазивно и объективно измерять двигательную активность собак. Движущие силы тазовых конечностей у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом были значительно ниже, чем у здоровых собак, что отражает нарушение использования тазовых конечностей из-за сдавления конского хвоста. Анализ походки при помощи сенсорной платформы был использован для оценки краткосрочных и долгосрочных результатов после дорсальной ламинэктомии у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом.

Другие ортопедические заболевания напоминают дегенеративный пояснично-крестцовый стеноз по клиническим признакам, возрасту и породной принадлежности. Для немецкой овчарки дифференциальный диагноз дегенеративного пояснично-крестцового стеноза может включать разрыв краниальных крестообразных связок, дисплазию тазобедренного сустава, повреждение поясничной мышцы, контрактуру тонких и полусухожильных мышц. При очевидных неврологических нарушениях дифференциальный диагноз дегенеративного пояснично-крестцового стеноза может быть расширен дегенеративной миелопатией (также часто наблюдаемой у немецких овчарок) ,заболеванием межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе, неоплазией (например, опухолью оболочки периферического нерва) и тяжелым дискоспондилитом.

Консервативное лечение дегенеративного пояснично-крестцового стеноза заключается в применении нестероидных противовоспалительных препаратов, изменении режима физической нагрузки и снижении массы тела, как и при дегенеративном остеоартрите. Применение системных кортикостероидов вызывает споры, поскольку обезболивающий эффект, обеспечиваемый их противовоспалительным действием, является спорным - противовоспалительное действие может быть достигнуто с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов, которые имеют значительно меньшее количество побочных эффектов.

Недавно сообщалось о применении пояснично-крестцовых эпидуральных инъекций кортикостероидов в качестве метода лечения собак, которые показали улучшение у 79% пациентов. Для успешного лечения эпидуральными инъекциями кортикостероидов у пациентов не должно быть проприоцептивного дефицита в задних конечностях, а также недержания мочи или кала. Предложенный режим лечения состоял из 3 инъекций по 1 мг/кг метилпреднизолона ацетата, вводимого на 1-й, 14-й и, наконец, на 42-й день. Местные эпидуральные инъекции стероидов могут вызывать побочные эффекты и снижать иммунный ответ, а также приводить к обострению нераспознанного дискоспондилита.

Режим тренировок у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом должен включать регулярные прогулки на коротком поводке для поддержания мышечной массы. Кроме того, регулярные прогулки на подводной беговой дорожке могут способствовать восстановлению. У рабочих собак с повторяющимися эпизодами пояснично-крестцовых болей может наступить улучшение при снижении обьема работы. Консервативное лечение не устраняет лежащее в основе заболевание (например, заболевание межпозвонкового диска), но может привести к достаточному обезболиванию. Нет исследований, оценивающих консервативное лечение дегенеративного пояснично-крестцового стеноза у собак.

Хирургическое лечение дегенеративного пояснично-крестцового стеноза показано собакам с умеренной или тяжелой пояснично-крестцовой болью, не поддающейся консервативному лечению, а также собакам с неврологическими нарушениями. Целью операции является декомпрессия конского хвоста и устранение сдавления нервных корешков. Первичная хирургическая процедура включает дорсальную ламинэктомию, которая дополняется дополнительными процедурами, когда требуется дальнейшая декомпрессия: (1) частичная дискэктомия, состоящая из дорсальной фенестрации (или дорсальной аннулэктомии) и ядерной пульпэктомии (или нуклеотомии); (2) фораминотомия,; и, в редких случаях, (3) фасетэктомия. Стабилизация с помощью фиксации и спондилодеза показана при наличии вентрального подвывиха S1 или для предотвращения дальнейшего развития нестабильности пояснично-крестцового отдела позвоночника. Сообщалось о случаях самостоятельной фораминотомии у некоторых пациентов без сопутствующей дорсальной ламинэктомии.

Дорсальная ламинэктомия выполняется с помощью моторизованной борфрезы. Каудальные две трети пластинчатой кости L7 удаляются, оставляя краниальную пластинчатую перемычку; однако при необходимости прорезь может быть увеличена до L6. Кость удаляется как можно больше в латеральном направлении, включая субламинарные отростки междуговой связки, проходящие под каудальной гранью L7, тем самым освобождая захваченные нервные корешки L7 и S1 в латеральных углублениях. Определяются нервные корешки конского хвоста и дуральный мешок, которые осматриваются на предмет отека и спаек. В случае спаек нервная ткань осторожно освобождается от выпячивания диска, стараясь не повредить венозные синусы. Для дальнейшего уменьшения компрессии выполняется частичная дискэктомия. Эта процедура начинается с дорсальной фенестрации (или аннулэктомии) и продолжается ядерной пульпэктомией (или нуклеотомией). Для удаления дегенерировавшего материала диска используется небольшая костная ложечка или кюретка. Из межпозвонкового диска обычно берут мазок для бактериального посева.

Дальнейшая декомпрессия может быть достигнута с помощью фасетэктомии и/или фораминотомии. По возможности следует избегать фасетэктомии, поскольку это приводит к пояснично – крестцовой нестабильности. После декомпрессии извлекается свободный подкожножировой трансплантат - небольшой кусочек (1 см ² ) используется в качестве вентральной повязки под конским хвостом, а большой фрагмент пересаживается дорсально к месту ламинэктомии для предотвращения спаек твердой мозговой оболочки и образования новой кости. Неадекватные методы ушивания и плохой гемостаз могут привести к образованию серомы и высокому риску послеоперационной инфекции.

Результаты, оцениваемые ветеринарными хирургами или владельцами, были хорошими или отличными для лечения каудальной поясничной боли, но результаты могут быть неоднозначными. В исследованиях, в которых участвовали служебные собаки, результаты были менее благоприятными из -за более высоких требований к производительности. Объективная оценка походки с помощью сенсорной платформы показала, что двигательные способности не восстанавливались после декомпрессивной операции у собак с дегенеративным пояснично-крестцовым стенозом, хотя владельцы были очень довольны результатами хирургического лечения. Прогноз устранения недержания мочи и/или кала после хирургической операции плохой. Сообщалось о рецидиве клинических симптомов у 18% собак после дорсальной ламинэктомии.

У некоторых пациентов, если клинические признаки и данные диагностической визуализации указывают на то, что основной проблемой является сдавление нервных корешков, а стеноз позвоночного канала не выявлен на КТ или МРТ, то хирургического лечения, состоящего только из боковой фораминотомии с использованием бокового доступа, оказалось достаточно для достижения хорошего или превосходного результата у 8 из 8 собак, по данным одного исследования. Боковая фораминотомия также может сочетаться со стандартной дорсальной ламинэктомией, как описано выше, или с помощью мини-дорсальной ламинэктомии с помощью эндоскопа. Исследование трупа продемонстрировало доступность пояснично-крестцового отверстия через подвздошный доступ и предполагает, что это может быть менее инвазивным подходом для хирургического лечения дегенеративного пояснично-крестцового стеноза. Однако клиническая эффективность этого метода еще не доказана in vivo .

Дорсальная дистракционная фиксация-спондилодез Цель состоит в том, чтобы восстановить ширину диска и отверстия, уменьшить давление на нервные ткани и стабилизировать пояснично-крестцовый сустав с помощью штифтов или винтов. Сращиванию способствует размещение губчатого костного трансплантата поверх дорсальной пластинки. После дистракции фиксация достигается путем погружения концов штифтов или головок винтов в полиметилметакрилат, который выполняет функцию внутреннего фиксатора вдоль дорсальной части пояснично-крестцового отдела позвоночника. Эта процедура может сочетаться с дорсальной ламинэктомией. В технике дорсального поперечного закрепления штифты вводятся поперечно через основание остистого отростка L7, через фасеточные соединения L7-S1 в крылья подвздошной кости. Этот метод зависит от целостности остистого отростка L7, поэтому дорсальная ламинэктомия может быть выполнена только на S1. Осложнением методов фиксации является отказ имплантата.

Транспедикулярная винтовая и стержневая фиксация Пояснично-крестцовая фиксация с использованием транспедикулярной винтовой и стержневой фиксации направлена на выравнивание и сращивание тел позвонков. У собак с синдромом "конского хвоста" часто встречается вентральный подвывих S1, тогда как у людей со спондилолистезом L5 смещен кпереди. Фиксация с помощью транспедикулярного винта и стержня устраняет уже существующую нестабильность пояснично-крестцовой области. Эту методику можно сочетать с дорсальной ламинэктомией. Дистракция тел позвонков расширяет межпозвоночные отверстия. Сращению способствует размещение костного трансплантата из губчатой ткани (из остистых отростков и пластинчатой кости) в межпозвонковом пространстве после нуклеотомии и тщательного удаления концевых хрящевых пластинок путем выскабливания. Устанавливаются титановые винты. под рентгеновским контролем и соединяются с помощью титановых стержней. Имплантаты можно визуализировать после операции с помощью рентгенограмм (рис. 11), компьютерной томографии и/или МРТ. Была описана хирургическая техника и биомеханические характеристики фиксации пояснично-крестцового отдела позвоночника собак транспедикулярным винтом и стержнем. У людей после сращения основной проблемой является поражение соседнего сегмента.

Изобр. 11. Боковая рентгенограмма пояснично-крестцовой области после фиксации транспедикулярным винтом и стержнем L7 и S1.

Послеоперационное лечение состоит из обезболивающих препаратов и ограниченной, контролируемой физической нагрузки. Лечение антибиотиками показано только при необходимости. Одно исследование показало, что у собак, прооперированных по поводу синдрома конского хвоста, 23% бактериальных культур материала диска были положительными. Поскольку клинические признаки и нарушения, вызванные синдромом конского хвоста, могут значительно различаться у разных пациентов, важно адаптировать программы реабилитации к потребностям каждого конкретного пациента. Тесное сотрудничество между ветеринарными хирургами и квалифицированными ветеринарными физиотерапевтами во время реабилитационной программы, включая использование беговых дорожек под водой, могут улучшить долгосрочные функциональные результаты.