Прогрессирующая миеломаляция при острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак

Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по диагностике и лечению острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак 2022г

July 2022

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.16480

Перевод с англ.: ветеринар -невролог/кардиолог Васильев

Прогрессирующая миеломаляция - это клинический синдром, характеризующийся прогрессирующим некрозом, ишемией и кровоизлиянием в спинной мозг, которые распространяются краниально и каудально от первоначального места повреждения. ²²⁴ Клинические признаки отражают прогрессирующее разрушение тканей и включают потерю рефлексов тазовых конечностей и мышечного тонуса тазовых конечностей, туловища и брюшной полости; краниальное прогрессирование каудальной границы кожно-туловищного рефлекса; и, в конечном счете, поражение грудных конечностей и дыхательная недостаточность. ^{24, 225-227} Прогрессирующая миеломаляция обычно развивается в течение нескольких дней (от 24 часов до 14 дней) после острого повреждения спинного мозга, связанного с острой экструзией межпозвонкового диска, ассоциированной с повреждением спинного мозга в грудопоясничном отделе, и не всегда очевидна во время первичного обследования. ²²⁷

Патофизиология прогрессирующей миеломаляции, хотя и не до конца изучена, включает первичное механическое повреждение и компрессию спинного мозга с последующим вторичным повреждением. ²²⁸ Повышенное давление внутри спинного мозга может играть роль в продольном распространении повреждения ²²⁶ Исследования, посвященные собакам с параплегией и отсутствием глубокой болевой чувствительности, сообщают о распространенности прогрессирующей миеломаляции от 10% до 33% ^{102, 229} ; однако сообщалось о развитии прогрессирующей миеломаляции у небольшого числа собак, которые получили менее серьезную травму и впоследствии их состояние ухудшилось. ^{23, 227}

Хотя гистопатологическое исследование в настоящее время является золотым стандартом диагностики прогрессирующей миеломаляции, в клинических условиях часто требуется предварительный прижизненный диагноз. В случаях с гистопатологическим подтверждением прогрессирующей миеломаляции сообщается о сочетании клинических проявлений и их эволюции с течением времени. ^{24, 225-228} К ним относятся восходящий паралич, гиповентиляция, потеря сегментарных спинномозговых рефлексов, краниальная миграция каудальной границы кожно-туловищного рефлекса, снижение абдоминального тонуса, синдром Хорнера, диффузная боль, нарушение терморегуляции и недомогание. ^{24, 225-228} Хотя диагностическая точность этих клинических результатов требует дальнейшего изучения, дополнительная литература описывает клинические признаки у собак с отсутствием глубокой болевой чувствительности и предполагаемой прогрессирующей миеломаляцией (таблица 11). Клинические подозрения могут быть дополнительно усилены результатами МРТ и измерениями биомаркеров в сыворотке крови (таблица 12).

Примечание: Отсутствие этих клинических признаков не исключает последующего развития прогрессирующей миеломаляции, а прогрессирование признаков в ближайшем послеоперационном периоде (1-7 дней) является ключевым для подтверждения клинического диагноза.

Таблица 12. Визуализация и клинические биомаркеры, оцениваемые при прогрессирующей миеломаляции

Примечание: В дополнение к клиническим данным, прижизненное подозрение может быть дополнительно усилено результатами МРТ и измерениями биомаркеров сыворотки.

Сокращения: GFAP, глиальный фибриллярный кислый белок; pNFH, фосфорилированный тяжелый белок нейрофиламентов.

Комбинация клинических данных может поддерживать высокий уровень беспокойства по поводу прогрессирующей миеломаляции и, в сочетании с результатами визуализации и продольным мониторингом на предмет специфических изменений при неврологическом обследовании и показателей сывороточных биомаркеров, может быть еще более убедительным показателем состояния . Подкреплено доказательствами среднего уровня.

Факторы риска развития прогрессирующей миеломаляции были оценены в ретроспективных исследованиях. ^{23, 107, 229} Тяжесть травмы является наиболее важным фактором риска, при этом собаки с параличом нижних конечностей и отсутствием ощущения глубокой боли подвергаются наибольшему риску развития прогрессирующей миеломаляции. ²³ Местоположение поражения также важно, при этом экструзия межпозвонкового диска в поясничном утолщении спинного мозга чаще приводит к прогрессирующей миеломаляции, чем в других локализациях. ^{23, 107} Ретроспективное сравнение такс и французских бульдогов показало, что французские бульдоги имели более высокий риск развития прогрессирующей миеломаляции; однако исследование не контролировало локализацию травмы, и более высокая распространенность экструзии межпозвонкового диска в поясничном утолщении спинного мозга у французских бульдогов может объяснить повышенную частоту прогрессирующей миеломаляции. ²²⁹

Собаки с экструзией межпозвонкового диска в поясничном утолщении спинного мозга, состояние которых прогрессирует до состояния параплегии с отсутствием ощущения глубокой боли, могут подвергаться более высокому риску развития прогрессирующей миеломаляции, по сравнению с собаками с поражениями в других участках грудного и поясничного отделов спинного мозга. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Хотя у французских бульдогов, по-видимому, более высокая частота прогрессирующей миеломаляции, исследование, в котором сообщалось о повышенном риске для конкретной породы, не учитывало другие факторы, которые могли бы способствовать увеличению числа пораженных французских бульдогов . Подкреплено доказательствами низкого уровня.

В немногих исследованиях оценивалось влияние медикаментозного лечения на развитие прогрессирующей миеломаляции. В одном ретроспективном исследовании оценивалась потенциальная связь между лечением противовоспалительными препаратами и развитием прогрессирующей миеломаляции в группе из 197 собак с параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли. ¹⁰⁷ Хотя лечение нестероидными противовоспалительными препаратами не было связано с изменением риска, лечение кортикостероидами любого типа или дозы снижало риск развития прогрессирующей миеломаляции в этой когорте собак. Учитывая ретроспективный характер исследования, была доступна ограниченная информация, касающаяся стратегии дозирования у отдельных собак.

В настоящее время нет достаточных доказательств в поддержку использования кортикостероидов в качестве защитной стратегии против развития прогрессирующей миеломаляции . Подкреплено доказательствами низкого уровня.

В двух ретроспективных исследованиях оценивалось влияние сроков хирургического вмешательства на развитие прогрессирующей миеломаляции. Из них одно исследование, включавшее только собак с параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли, выявило связь между отсроченной декомпрессией и повышенным коэффициентом вероятности развития прогрессирующей миеломаляции, где шансы были снижены, когда хирургическая декомпрессия происходила в течение 12 часов у собак, не способных самостоятельно передвигаться. ¹⁰⁷ Другое исследование, включавшее собак с неврологическими поражениями всех степеней, не выявило взаимосвязи. ²³

Следует дополнительно изучить потенциальную клиническую пользу быстрой хирургической декомпрессии для минимизации вероятности развития прогрессирующей миеломаляции у собак с экструзией межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе с параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли. Эта польза рассматривается отдельно от общего улучшения двигательной функции, для которого в литературе могут быть представлены более конкретные доказательства. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Несколько публикаций были посвящены влиянию очаговой или обширной дуротомии на развитие и прогрессирование прогрессирующей миеломаляции. В одном исследовании ретроспективно сообщалось о результатах группы собак с параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли, которым была выполнена гемиламинэктомия и декомпрессия позвоночника с (65 собак) или без (51 собака) дуротомии, выполненной по длине окна ламинэктомии, которое варьировалось от одного до нескольких. ⁹⁸ Частота прогрессирующей миеломаляции. составила 21,5% при одной только гемиламинэктомии, по сравнению с до 0% для гемиламинэктомии плюс дуротомии, предполагая, что добавление дуротомии может быть связано со снижением риска прогрессирующей миеломаляции..

В другой серии случаев сообщалось об исходах собак с клиническими и визуализирующими признаками, указывающими на прогрессирующую миеломаляциию, и лечении с помощью фокальной гемиламинэктомии или более обширной гемиламинэктомии и дуротомии. ²³⁸ У десяти собак, у которых была проведена расширенной гемиламинэктомия и дуротомия (у некоторых собак изменения распространялись на целых 13 позвоночных сегментов, основываясь на изменениях спинного мозга на МРТ), послеоперационная выживаемость составила 100%.. Послеоперационная выживаемость составила 61% у 18 собак с только фокальной гемиламинэктомией, и расширенная гемиламинэктомия и дуротомия была идентифицирована как независимая переменная, связанная с увеличением выживаемости, с помощью многофакторного анализа. В ретроспективно описанной серии случаев из 34 собак с предполагаемой прогрессирующей миеломаляцией. и подвергавшихся расширенной гемиламинэктомии и дуротомии различной продолжительности, послеоперационная выживаемость составила 91% при медиане наблюдения 82,5 недель. ²³⁴

Ни у одной собаки в этой серии не восстановилась способность к самостоятельному передвижению, но авторы приписали высокий показатель послеоперационной выживаемости расширенной гемиламинэктомии и дуротомии и ослаблению прогрессирования прогрессирующей миеломаляции. Наконец, в проспективной серии случаев из 26 собак с параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли, получавших лечение с использованием расширенной гемиламинэктомии и дуротомии, сообщалось об очень низкой частоте прогрессирующей миеломаляции (4%) по сравнению с опубликованными показателями этого состояния. ⁹⁹

Общепринятая точка зрения предполагает, что удаление многочисленных последовательных суставных отростков и их креплений к мягким тканям может привести к снижению стабильности позвоночного столба, и недавнее ретроспективное исследование выявило отрицательную связь между длительным временем анестезии и неврологическим исходом у собак с параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли. ²³⁵ Однако, в исследовании, описывающем очень обширную ламинэктомию и дуротомию у некоторых животных (часто > 10 позвоночных сегментов), сообщалось, что ни у одной собаки не потребовалась стабилизация позвоночника или не развились серьезные осложнения или рентгенологические признаки нестабильности. ²³⁴ В одном исследовании сообщалось об одном случае с кратковременной тяжелой аллодинией, которая исчезла в течение 10 дней после лечения перорально габапентином. ⁹⁹

Дуротомия может привести к грыже спинного мозга, образованию менингеальных рубцов и спаек. ^{236, 237} Об этом не сообщалось в литературе по расширенной гемиламинэктомии и дуротомии; однако laminectomy membrane может быть очень поздним осложнением, требующим МРТ для правильной диагностики. Таким образом, долгосрочные исследования, включающие продвинутую визуализацию, могут быть полезны для оценки риска. Учитывая сложность выявления собак с прогрессирующей миеломаляцией на момент первичного обследования и склонность к развитию этих случаев с течением времени, будущие исследования могут быть сосредоточены на полезности расширенной гемиламинэктомии и дуротомии для всех собак, которые считаются клинически подверженными риску развития прогрессирующей миеломаляции..

Появляющиеся данные свидетельствуют о том, что очаговая или обширная гемиламинэктомия и дуротомия могут снизить риск развития прогрессирующей миеломаляции. у собак параплегией и отсутствием ощущения глубокой боли, вызванными экструзией межпозвонкового диска в грудопоясничном отделе, и могут улучшить выживаемость у собак с клиническими признаками, указывающими на прогрессирующую миеломаляции., путем остановки прогрессирования заболевания. Этот результат рассматривается отдельно от того, может ли методика улучшить восстановление двигательной функции (обсуждается в другом месте). Очаговая или более обширная гемиламинэктомия с дуротомией может быть рассмотрена для собак с визуализацией и клиническим риском или подозрением на прогрессирующую миеломаляцию; однако конкретные хирургические подходы, включая необходимый объем как гемиламинэктомии, так и дуротомии, требуют дальнейшего изучения, как и потенциальные долгосрочные осложнения, связанные с этими процедурами . Подкреплено доказательствами низкого уровня.