Лечение сахарного диабета кошек. Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек. (2015г) Часть 3.

Journal of Feline Medicine and Surgery
March 2015

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

• Согласованные рекомендации Международного общества медицины кошек по лечению сахарного диабета у кошек (2015г) Часть 1.

Информация, полученная от владельцев кошек имеет большую ценность для оценки диабетического контроля,102 и особенно важна, если повторный мониторинг глюкозы крови недоступен (напр. вследствие финансовых ограничений). Владельцам рекомендуется вести дневник и и записывать следующую информацию:

• Ежедневное общее состояние. В особенности, поведение кошки и уровень ее активности.
• Ежедневное потребление воды. В среднем, уровень глюкозы крови соответствует с суточным потреблением воды 102 и увеличение (уменьшение) потребления воды является полезным клиническим маркером ответа на инсулинотерапию 6,81,102 Ежедневное потребление воды варьирует между отдельными кошками и на него также влияют различные диетические факторы и факторы окружающей среды,43,44, 103⇓⇓⇓⇓–108 , вдобавок к любым болезненным состояниям. Обычно кошки, питающиеся влажной диетой, потребляют более высокое общее количество воды, чем те, которые питаются сухим кормом, хотя обьем выпитой произвольно воды (дополнительно к той, которая содержалась в корме) может быть более низкий 42⇓–44 По этим причинам невозможно установить целевое ежедневное произвольное количество выпитой жидкости у кошек с диабетом. Владельцы могут быть опрошены для того, чтобы субьективно оценить потребление воды, но точный мониторинг ежедневного потребления воды полезен (например с использованием мерного стаканчика на 10 мл для того, чтобы измерить количество потребляемой воды). Если поилка общая для нескольких кошек, то может быть измерено общее количество воды, выпитое всеми кошками. Если потребление воды не уменьшается, или увеличивается после снижения, то показана повторная оценка гликемического контроля.
• Суточное количество мочи. Оценка может быть субьективной (количество мочи в лотке, размер/количество пропитанных мочой комков наполнителя) или обьективной (вес лотка до и после мочеиспускания).
• Суточное потребление пищи. Количество и тип предлагаемой пищи и количество сьеденной пищи.
• Суточное назначение инсулина. Время назначения и доза.
• Еженедельная оценка веса и кондиции тела. С использованием точных весов для взвешивания (при необходимости делать это в клинике).
• Глюкоза в моче. Мониторинг глюкозы в образцах мочи может быть особенно полезен, если владельцы неспособны выполнить домашний мониторинг уровня глюкозы в крови.Моча может быть собрана в течение одного дня в течение недели и владельцы могут использовать полоски для измерения мочи для исследования собранной мочи (собранной из лотка с неабсорбирующим наполнителем или лотка с решетчатым дном) или наполнителя, увлажненного мочой. Результаты необходимо интерпретировать с осторожностью, а владельцам рекомендуется не изменять дозу инсулина на основании результатов без предыдущей консультации с их лечащим ветеринаром. Тем не менее, постоянная глюкозурия наводит на мысль о неадекватном контроле, в то время как постоянное отсутствие глюкозы в моче может отражать или отличный гликемический контроль, или диабетическую ремиссию или избыточную дозу инсулина, и требуется дальнейшая оценка. Кетоны в моче также должны оцениваться (положительный результат наводит на мысль о плохом гликемическом контроле).
• Глюкоза крови

Когда возможен качественный домашний мониторинг уровня глюкозы в крови, в идеале должны быть выполнены и записаны в дневнике следующие мероприятия:

• Кривая уровня глюкозы: еженедельно до стабилизации состояния, а затем каждые 3-4 недели.
• Выборочная проверка уровня глюкозы, если владелец обеспокоен благополучием кошки

Если владелец пытается проводить интенсивное лечение сахарного диабета ( см ранее), могут быть выполнены несколько измерений уровня глюкозы в день.
Когда возможен менее частый домашний мониторинг уровня глюкозы в крови, могут быть выполнены и записаны следующие мероприятия:

• Менее частое выполнение кривой уровня глюкозы: для примера, каждые 2-6 недель; и/или
• Выборочный контроль уровня глюкозы: если владелец обеспокоен на любой стадии; и/или
• Измерение уровня глюкозы до введения инсулина

Некоторые из этих мероприятий или все они могут быть полезны для владельцев, которые находят выполнение домашнего мониторинга уровня глюкозы в крови трудным или стрессовым. Если уровень глюкозы крови измеряется до введения инсулина, инсулин может быть отменен или назначен в более низкой дозировке, если получены низкие показатели глюкозы, что помогает избежать гипогликемии. Опять же, владельцам нежелательно корректировать дозу инсулина без консультации с лечащим ветеринаром.

Мониторинг в клинике

Частая переоценка требуется первоначально для того, чтобы медленно титровать дозу инсулина, выявлять диабетическую ремиссию и выявлять трудностабилизирующихся кошек, которые требуют дальнейшей диагностики. Частота визитов в клинику будет зависеть, главным образом, от ответа на лечение и возможность владельца выполнять мониторинг содержания глюкозы в крови в домашних условиях
Мониторинг в условиях клиники желательно проводить через 1, 2–3, 6–8, 10–12 и 14–16 недель после начала лечения. Частота повторных обследований в условиях клиники может быть затем снижена до кратности приблизительно 1 раз в 1-4 месяца, в зависимости от того, насколько стабильна кошка и добросовестности/способности владельцев по отношению к домашнему мониторингу. Если кажется, что вероятна диабетическая ремиссия, то может быть целесообразным более частый контроль.
Каждая переоценка будет варьировать согласно клинической необходимости, но может включать:

• дневник владельца (см. выше)
• вес тела и кондиция тела
• физикальное обследование
• кривая уровня глюкозы крови в условиях клиники (напр. после первого введения инсулина и дачи пищи в домашних условиях); это может быть желательно, если домашний мониторинг уровня глюкозы крови выполняется нерегулярно.
• Измерение сывороточного фруктозамина

Клинические симптомы и измерения уровня глюкозы (в домашних условиях или в условиях клиники, беря в расчет их ограничения) являются наиболее важными параметрами, на которых основываются корректировки дозы инсулина 102 Если клинические симптомы, такие как полидипсия/полиурия, исчезают и вес тела стабильный, кошки обычно хорошо контролируются (хотя у некоторых также может наблюдаться передозировка). И наоборот, сохраняющиеся клинические симптомы и потеря веса наводят на мысль о плохом гликемическом контроле и/или одновременно наблюдающемся заболевании.

Если имеются расхождения между клиническими симптомами и результатами кривой уровня глюкозы в крови, решения в отношении лечения должны быть осторожными -концентрации фруктозамина должны быть повторно оценены и кривая уровня глюкозы в крови может быть повторена через несколько дней, до того, как принято решение о коррекции лечения.

В течение первых 3-4 месяцев лечения ветеринар должен интерпретировать кривые уровня глюкозы в крови и делать решения по коррекции лечения.(Табл.3) Однако, при поддержке ветеринаров при долговременном лечении владельцы могут получить достаточный опыт, чтобы делать (легкие) коррекции инсулинотерапии самостоятельно, согласно написанным рекомендациям. Корректировки дозы должны выполняться не чаще, чем каждые 5-7 дней, за исключением случаев гипогликемии, чтобы дать время для установления равновесной концентрации после новой дозы инсулина.

Табл 3.Предполагаемая корректировка дозы инсулина на основании уровня глюкозы крови у кошки с сахарным диабетом при долговременном лечении.
Низший уровень глюкозы ˂ 4,5 ммоль/л

Снижайте дозу инсулина на 0,5 -1 ЕД/кошку каждые 12 часов, если доза 0,5 -3 ЕД/кошку каждые 12 часов.

Снижайте на 25-50%, если доза инсулина более высокая

Низший уровень глюкозы ˃ 8 ммоль/л

Увеличивайте дозу инсулина на 0,5 -1 ЕД/кошку каждые 12 часов

Уровень глюкозы перед введением инсулина 8-10 ммоль/л
Рассмотрите снижение дозы инсулина на 0,5 ЕД/кошку каждые 12 часов

Уровень глюкозы перед введением инсулина 4,5 -7,9 ммоль/л
Снижайте дозу инсулина, по меньшей мере, на 0,5 ЕД/кошку каждые 12 часов

Уровень глюкозы перед введением инсулина ˂ 4,5 ммоль/л
Отмените инсулин; если уровень глюкозы существенно увеличивается позднее, вводите 30 -50% предыдушей дозы

Примечание:При подборе дозы инсулина также ценно оценивать кривую уровня глюкозы в крови. Форма кривой и время самого низкого уровня глюкозы может варьировать между кошками и, когда это доступно, эта информация может влиять на решение о выборе дозы, с целью поддерживать уровень глюкозы между максимумом 10 -14 ммоль/л и минимумом 4,5 -8 ммоль/л. В случае с гларгином и детемиром, к примеру, у некоторых кошек минимальный уровень глюкозы может наблюдаться ко времени введения инсулина.

Табл 4.Руководство по интерпретации концентраций фруктозамина у кошек с сахарным диабетом.

˂350 мкмоль/л
Отличный гликемический контроль или избыточная доза инсулина или диабетическая ремиссия

350 -450 мкмоль/л
Хороший гликемический контроль

450 -550 мкмоль/л
Умеренный гликемический контроль

˃550 мкмоль/л
Плохой гликемический контроль

Поддержание уровня глюкозы между верхней границей 10 -14 ммоль/л и нижней границей 4,5 -8 ммоль/л

Первичная цель лечения указана выше. Обратите внимание, что:

• В течение начальной стабилизации доза инсулина должна увеличиваться постепенно шагами по 0,5 -1 ЕД/кошку каждые 12 часов, до тех пор, пока самый низкий уровень глюкозы не будет составлять 4,5 -8,0 ммоль/л.
• Если самый низкий уровень глюкозы крови находится в желательном диапазоне -но продолжительность эффекта инсулина постоянно ниже, чем 8-10 часов и имеются клинические симптомы неадекватного клинического контроля -кошка должна быть переведена на препараты инсулина более длительного действия.
• В идеале, кривая уровня глюкозы крови должна выполняться через 5-7 дней после любого изменения дозы инсулина или изменений марки инсулина. Однако, кривая уровня глюкозы крови должна повторяться вскоре (через 1-3 дня), когда имеется более высокий риск гипогликемии (напр. когда самый низкий уровень глюкозы <4.5 ммоль/л или если до иньекции уровень глюкозы <8 ммоль/л.</li>
• Когда выполнение кривой уровня глюкозы в крови невозможен, коррекция инсулинотерапии должна проводиться с крайней осторожностью. Доза его должна увеличиваться маленькими шагами (0,5 ЕД/кошку каждые 12 часов) не чаще, чем каждые 7 дней до исчезновения клинических симптомов и глюкозурии или снижения до следовых количеств. Серийные концентрации фруктозамина также должны быть измерены (см. выше).

Большинству кошек для диабетического контроля, в конечном счете, требуются дозы между 0,5 и 6,0 ЕД/кошку каждые 12 часов, но если доза составляет >1.5 ЕД/кг каждые 12 часов, должно быть рассмотрено исследование причин инсулинорезистентности.

Выявление и тактика лечения при диабетической ремиссии может представлять трудности. Если в моче постоянно не выявляется глюкоза, все измерения глюкозы крови находятся в пределах нормального уровня(<~7.5 ммоль/л) и/или сывороточное содержание <350 µmol/l, доза инсулина, в общем, должна снижаться на 0,25 -1,0 ЕД/кошку каждые 12 часов каждые 1-2 недели. При низкой или низкой до нормальной концентрациях глюкозы крови может требоваться более быстрое (или временная отмена инсулинотерапии) снижение.</p>

Когда достигается доза 0,5 ЕД/кошку/день (0,5 ЕД/кошку каждые 24 часа или 0,25 ЕД/кошку каждые 12 часов) и уровень глюкозы в крови остается нормальным, назначение инсулина должно быть отменено. Если негативная глюкозурия и/или эугликемия поддерживаются в течение 2-4 недель без введения инсулина, то кошка, вероятно, достигла ремиссии.

Если измерения глюкозы крови не могут быть сделаны и подозревается ремиссия у хорошо регулируемой кошки без глюкозурии, доза инсулина может быть медленно снижена (0.5–1.0 ЕД/кошку каждые 12часов каждые 1–2 недели), до тех пор, пока не появятся клинические симптомы или глюкозурия, или до тех пор, пока назначение инсулина может быть прекращено.

Кошки с ремиссией должны оставаться на диете с низким содержанием углеводов и должны внимательно мониторироваться на наличие рецидивирования клинических симптомов. Регулярные измерения глюкозы крови или глюкозы мочи ( напр. первоначально 2 раза в неделю) также рекомендуются и могут быть выполнены владельцем в домашних условиях, если это возможно.

Диабетический кетоацидоз
Не все кошки с кетонемией и кетонурией будут страдать от диабетического кетоацидоза, но кошки с диабетическим кетоацидозом будут иметь низкий pH крови и будут чувствовать себя нездоровыми. Кошка с ацидозом без кетоза может лечиться тем же способом, как и кошка без кетоза, но если имеется диабетический кетоацидоз, то требуется немедленная госпитализация с интенсивным лечением и мониторингом.
Основные цели лечения следующие:

• Корректируйте дегидратацию и электролитные дефициты
• Корректируйте ацидоз (используя бикарбонаты только в случае, если соответствующая жидкостная терапия недостаточна).
• Обеспечьте адекватное количество инсулина, для того, чтобы нормализовать промежуточный метаболизм (напр. постепенно остановить кетогенез и уменьшить гипергликемию).
• Обеспечьте парентеральное введение углеводов у животных с рвотой и тогда, когда это требуется во время инсулинотерапии.
• Выявляйте факторы (напр. инфекцию), осложняющие течение заболевания.

Для этих кошек обычно используются препараты инсулина короткого действия (напр. регулярный/растворимый инсулин), которые вводятся как внутримышечно, так и при помощи внутривенной инфузии 114 I Если регулярный/растворимый инсулин недоступен, предполагается, что гларгин также может вводиться внутримышечно или внутривенно115 , хотя достоверные данные об его эффективности при введении этими способами,в настоящее время, отсутствуют. Когда кошка стабилизирована, лечение инсулином изменяется за счет применения более длительно действующих инсулинов при помощи подкожного введения и кошка лечится как стабильная диабетическая.
Гипогликемия
Гипогликемия (уровень глюкозы в крови <3.0 ммоль/л) может быть более частым состоянием у кошек с диабетом, чем у собак с диабетом,<u>116 может быть жизнеугрожающим состоянием и должна лечиться быстро. Владельцы должны знать симптомы гипогликемии ( напр. судороги, лежащее положение, анорексия, тремор, рвота, атаксия, летаргия) и методы оказания первой помощи в домашних условиях (включая наложение меда или глюкозы на слизистые). В идеале, владельцы должны иметь дома гели с глюкозой (доступные в человеческой практике) для случаев гипогликемии.

Тяжелая гипогликемия, как представляется, более часто наблюдается у кошек, получающих дозы инсулина >6 ЕД/кошку,116 и требуют лечения в условиях клиники с парентеральным введением глюкозы.50% раствор глюкозы должен быть разведен 1:2 и начальная доза 2-4 мл 25% раствора (т.е. 0,5 -1 г глюкозы) вводится медленно внутривенно в течение 5-10 минут. Уровень глюкозы крови должен мониторироваться и дальнейшее введение глюкозы проводится до эффекта. Эугликемия должна приводить к быстрому клиническому улучшению, но лечение должно пока проводиться с 5% глюкозой при помощи внутривенной инфузии с постоянным темпом, рассчитанным так, чтобы поддерживать эугликемию с частым мониторингом уровня глюкозы в крови. Антагонисты инсулина, такие как кортикостероиды или глюкагон, также могут быть использованы. Если инсулинотерапию необходимо корректировать, это должно быть сделано с осторожностью, с очень частым мониторингом.

Кошка с сахарным диабетом может рассматриваться как нестабильная в следующих обстоятельствах:

• Высокие потребности в инсулине (больше 1,5 Ед/кг для разовой дозы)
• Необьяснимое увеличение потребности в инсулине у ранее стабильной кошки с диабетом
• Неожиданно возникшая гипогликемия во время стабилизации или у ранее стабильной кошки с диабетом
• Трудность мониторинга гликемического ответа, когда результаты анализов глюкозы крови не соответствуют клиническим симптомам у кошки.

В то время как обсуждение нестабильных диабетических кошек выходит за рамки этого руководства, ясно, что любая нестабильная кошка должна подвергаться дальнейшим диагностическим исследованиям. Точная природа этого состояния может варьировать, в зависимости от имеющихся проблем и наличия других известных одновременно имеющихся или предшествующих заболеваний.
Возможные мероприятия включают:

• Контроль хранения и применения инсулина владельцами.
• Повторное изучение истории болезни, чтобы оценить:

стартовую дозу инсулина
тип инсулина, продолжительность эффекта и самый низкий уровень глюкозы крови.
за какой период времени доза инсулина была увеличена и на сколько.
кривые уровня глюкозы крови (домашние в сравнении с кривыми , выполненными в клинике)
показатели фруктозамина в крови
мониторинг клинических симптомов, изменений веса тела, истории кормления и любых других медикаментозных назначений, которые получала кошка.

• Дальнейшая оценка одновременно имеющихся заболеваний, включая в рассмотрение:

физикальное обследование, включая вес тела и кондицию тела
анализ мочи и получение культуры мочи
общий и биохимический анализы крови
диагностическая визуализация (включая оценку поджелудочной железы).
панкреатическая липаза (напр. DGGR или SpecfPL).117⇓–119
исключение акромегалии (напр. оценка инсулиноподобного фактора роста, гормона роста)
оценка функции щитовидной железы (напр. общий Т4)
оценка функции надпочечников ( напр. тест супрессии низкой дозой дексаметазона