Пимобендан (Ветмедин). Применение у собак и кошек

Clinician’s Brief January 30, 2012

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Пимобендан доступен в США как лицензированный препарат для собак для перорального применения в форме жевательных таблеток. К настоящему времени, препарат не лицензирован для использования у кошек.

Пимобендан (Ветмедин) является пероральным инодилятатором с рядом дополнительных эффектов. Препарат демонстрирует положительные инотропные эффекты главным образом при помощи повышения чувствительности сократительных структур сердца к внутриклеточному кальцию. В целом, пимобендан усиливает систолическую функцию, улучшая эффективность сердечных сокращений.

Пимобендан является также ингибитором (PDE)-III фосфодиэстеразы, приводя к артериальной и венозной венодилятации и приводя к снижению как кардиальной преднагрузки, так и постнагрузки. Вдобавок, этот препарат демонстрирует вазодилятаторные способности, которые обусловлены эндотелием и могут включать ингибицию PDE-V. Этот механизм вазодиляции может быть полезным в лечении легочной гипертензии (PH).

Клинический обзор

Хотя пимобендан недоступен в форме для внутривенного введения, пероральное назначение приводит к быстрой абсорбции с пиком эффективности от 2 до 4 часов. Дженерики клинически не оценивались и их применения необходимо избегать. Вдобавок, необходимо избегать применения препарата в других формах (суспензия), поскольку известно, что этот продукт в растворе имеет ограниченную стабильность.

Доказано, что у собак пимобендан клинически эффективен для лечения застойной сердечной недостаточности( CHF) вследствие хронического заболевания клапанов сердца (CVD) или вследствие дилятационной кардиомиопатии (DCM).Для собак рекомендована доза от 0,25 до 0,3 мг/кг каждые 12 часов. В более поздней стадии сердечной недостаточности или когда клинические симптомы становятся рефрактерными ( стадия D, табл 1), частота применения увеличивается до 3 раз в сутки.

У кошек к настоящем времени не имеется опубликованных исследований по фармакокинетике пимобендана, но есть сообщения о применении для лечения застойной сердечной недостаточности в дозах, не предусмотренных инструкцией, схожих с теми, которые используются для собак.

Табл 1 Модифицированная схема классификации сердечной недостаточности ACVIM

Стадия	Описание	Терапевтические рекомендации
A	Нормальное животное с увеличенным риском развития заболевания сердца.	Лечение не показано
B1	Отсутствие симптомов с отсутствием или минимальной выраженностью ремоделирования (нормальный размер сердца)	Обычно лечение не показано
B2	Отсутствие симптомов с наличием ремоделирования сердца (увеличение сердца)	Часто рекомендуется терапия, специфичная для заболевания
C	Наблюдавшиеся ранее или в настоящем симптомы сердечной недостаточности (включая начальные симптомы сердечной недостаточности)	Показана терапия, специфичная для заболевания
D	Симптомы сердечной недостаточности рефракторны к стандартным методам лечения, применяемым в стадии С; конечная стадия сердечной недостаточности	Показана симптоматическая терапия (терапия спасения жизни)

Показания

Собаки

Пимобендан может увеличивать продолжительность жизни и уменьшать выраженность клинических симптомов у собак с CHF, вторичной как к CVD, так и DCM. Согласно рекомендациям Американского Колледжа Ветеринарной Внутренней Медицины (ACVIM) 2010 г, пимобендан должен рассматриваться базовым препаратом комплексного лечения в стадиях С и D сердечной недостаточности собак (с ранее или в настоящем наблюдающимися симптомами), вызванной CVD.

Новые показания: Некоторые новые показания в настоящем изучаются в проспективных клинических исследованиях, но к настоящему времени нет данных, доказывающих их эффективность. Другими показаниями для использования являются спасательные мероприятия, включая использование пимобендана с другими методами лечения для лечения клинически выраженной сердечной недостаточности, рефрактерной к стандартным методам лечения Табл 1).

Не предусмотренные инструкцией показания для неотложной помощи: Пимобендан обычно рекомендуется для неотложного лечения CHF, вызванной CVD и DCM, поскольку быстро абсорбируется с пиком эффекта от 2 до 4 часов, делая его ценным препаратом для начальной стабилизации и для длительного лечения. Вдобавок, препарат может использоваться для лечения как правосторонней, так и левосторонней сердечной недостаточности, ассоциированной с различными причинами, лежащими в основе ее.

Пимобендан используется как средство спасения в каждом отдельном случае, когда поддерживающая терапия недостаточна и/или (на эхокардиограмме) лежащее в основе сердечной недостаточности сердечное заболевание характеризуется систолической дисфункцией желудочков или миокардиальной недостаточностью (напр. дисплазия трикуспидального клапана).

Пимобендан также играет роль в лечении PH, особенно когда комбинируется с чистыми PDE-V ингибиторами (напр. силденафил). Комбинация пимобендана и PDE-V ингибиторов может быть более эффективна для лечения PH, чем монотерапия обоими препаратами. Это может быть особенно эффективно при клинической правосторонней сердечной недостаточности, когда эхокардиограмма указывает на правостороннюю миокардиальную желудочковую недостаточность или PH, вызванную продвинутой стадией CVD.

В настоящее время не рекомендуется использование препарата в стадии ACVIM В2 сердечного заболевания, характеризующегося ремоделированием сердца (напр. кардиомегалия) в отсутствие имевшихся или имеющихся симптомов сердечной недостаточности.

К настоящему времени нет препарата, доказательно задерживающего начало проявления сердечной недостаточности в стадии В2 вследствие CVD и DCM (Табл1); однако ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ACE-I) могут быть эффективны в некоторых субпопуляциях. Проспективные плацебоконтролируемые клинические исследования у собак в стадии В2 CVD и DCM в настоящее время определяют эффективность пимобендана.

Нерекомендующиеся в настоящее время потенциальные показания: Хотя имеется потенциальная польза бета - блокаторов в случаях миокардиальной систолической дисфункции, вызванной CVD и DCM, их использование может быть затруднено из-за относительного риска декомпенсации, особенно у пациентов с продвинутой стадией заболевания (стадии С и D)TТабл 1). Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы установить, может ли этот относительный риск минимизироваться или устраняться комбинацией бета-блокаторов с пимобенданом.

Кошки

К настоящему времени не имеется показаний, основанных на доказательствах, для использования пимобендана у кошек.

Рентгенограмма в правом боковом положении, демонстрирующая активную застойную сердечную недостаточность у кошки (стадия С) [A] и стабильную застойную сердечную недостаточность у кошки (стадия С) [B]

Не предусмотренные инструкцией показания: заболевания сердца у кошек, ведущие к CHF, преимущественно характеризуются диастолической дисфункцией. Поддерживающее пероральное лечение направлено на контроль клинических симптомов, ассоциированных с обьемной перегрузкой (напр. фуросемид с/или без ACE-I), профилактику артериальной тромбоэмболии (напр. клопидогрель с/ без аспирина) и препараты, которые улучшают релаксацию желудочков (напр. дилтиазем или бета-блокаторы).

Однако, ряд заболеваний сердца у кошек характеризуется эхокардиографическим доказательством систолической дисфункции желудочков. Они включают различные формы неклассируемой кардиомиопатии (UCM), DCM и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию ARVC). Кошки с CHF, вызванной систолической недостаточностью, имеют плохой долговременный прогноз с сообщенной медианой выживания 13 дней при стандартной терапии.

Пимобендан используется как средство спасения у кошек и, по видимому, хорошо переносится. Однако, может быть рациональным его использование при CHF, вызванной всеми кардиомиопатиями, частично из-за дополнительных свойств пимобендана. Однако, необходимо установить его безопасность при кардиомиопатиях, характеризующихся обструкцией вывыдящих путей (напр. гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия).

Возможные побочные эффекты

Плохой аппетит
Летаргия
Диарея
Диспное
Азотемия
Слабость и атаксия
Синкопе
Плевральный выпот

Примечание: По опыту авторов пимобендан хорошо переносится с минимальными (если они есть) побочными эффектами.

Преимущества

Пимобендан легко применять, он не требует специального мониторинга, который обычно показан и хорошо переносится собаками и кошками.
Пимобендан может безопасно использоваться со всеми препаратами, обычно применяющимися при сердечной недостаточности.
Пимобендан может увеличивать продолжительность жизни и улучшать клиническую симптоматику у собак с CHF.
Пимобендан должен рассматриваться как базовый препарат в комплексной терапии в стадиях С и D сердечной недостаточности у собак см Табл 1).

Недостатки

Жевательные таблетки трудно задавать у некоторых животных
Недоступна форма для внутривенного введения (хотя форма для перорального введения быстро абсорбируется)
Необходимо избегать применения препарата в других формах (суспензия), поскольку известно, что этот продукт в растворе имеет ограниченную стабильность

Противопоказания

Инодилятаторные свойства пимобендана вызывают снижение кардиальной преднагрузки и постнагрузки путем сбалансированной венозной и артериальной дилятации, что является желательным гемодинамическим эффектом у пациентов с клинически выраженной сердечной недостаточностью. У пациентов с CVD и DCM систолическая дисфункция присутствует в продвинутых стадиях (Tабл 2) и безопасное увеличение или поддержка инотропной функции желательны.

Польза пимобендана в случаях заболеваний с сохраненной сократимостью ( напр. гипертрофическая кардиомиопатия) или перикардиального или врожденного заболевания неизвестна. Относительные противопоказания для пимобендана включают лечение заболеваний, характеризующихся обструкцией потока, таких как субаортальный стеноз, пульмональный стеноз и систолическое движение передней створки митрального клапана, также как и ранняя стадия CVD (Табл 1 и 2).

Табл 2 Суммарные показания для возможного использования пимобендана

Виды	Заболевание	Стадия B2†	Стадия C†	Стадия D†
Кошки*	HCM*	No	No	Вероятно
	HOCM*	No	No	Вероятно§
	DCM*	No	Yes
	ARVC*	No	Вероятно	Вероятно
	UCM*, с нормальной систолической функцией	No	No	Вероятно
	UCM*, со сниженной систолической функцией	No	Yes	Вероятно
	Структурное заболевание сердца, сопровождающееся систолической дисфункцией*	No	Yes	Yes
Собаки	DCM	Вероятно	Yes	Yes
	CVD	Неизвестно	Yes	Yes
	PH*, вторичная к CVD	Неизвестно	Вероятно	Вероятно
	PH*, вторичная к другим заболеваниям	Неизвестно	Вероятно	Вероятно
	Структурное заболевание сердца, характеризующееся обьемной перегрузкой (напр. дисплазия трикуспидальногоклапана, дефект межпредсердной перегородки)*	No	Вероятно	Вероятно
	Структурное заболевание сердца, характеризующееся обструкцией со вторичной миокардиальной недостаточностью*	No	No	Вероятно

* - На основании эхокардиографического диагноза
† - Используется в комбинации с другим соответствующим лечением
§ - Системное артериальное давление должно мониторироваться после начала лечения (через 4-6 часов после первой дозы) и пимобендан должен быть отменен, если у пациента развивается гипотензия

ARVC =аритмогенная желудочковая кардиомиопатия, CVD =хроническое заболевание атриовентрикулярных клапанов, DCM =дилятационная кардиомиопатия, HCM = гипертрофическая кардиомиопатия, HOCM =гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, PH =легочная гипертензия

Экономический аспект

Пимобендан относительно дорогой препарат, в сравнении с дженериками фуросемида и ACE-I, но учитывая его полезные влияния на смертность и заболеваемость у собак с CHF,вызванной CVD и DCM, он оправдывает свою цену. Плюс, хотя пимобендан более дорог, чем дженерики препаратов, применяющихся при лечении сердечной недостаточности, он пока имеет разумную цену, в сравнении с другими недженериками ветеринарных препаратов.

Статьи по теме: