Лечение острого панкреатита у кошек. Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по панкреатиту кошек. 2021г

Journal of Veterinary Internal Medicine
February 2021

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

• Симптомы и диагностика панкреатита кошек.Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по панкреатиту кошек.2021г

Всякий раз, когда это возможно, провоцирующая причина острого панкреатита должна быть устранена или проведено ее лечение. Однако сделать это может быть трудно, потому что большинство случаев панкреатита у кошек являются идиопатическими. Лечение острого панкреатита у кошек преимущественно поддерживающее и симптоматическое.^{11, 62, 116, 122} Большинство рекомендаций по лечению экстраполируются из рекомендаций по лечению острого панкреатита у людей и собак, экспертных заключений или экспериментально индуцированных моделей панкреатита у кошек.^{8, 19, 41, 49, 116, 123-129}

Лечение осложнений (например, липидоз печени, холестаз, острое повреждение почек, пневмония, шок, миокардит, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, полиорганная недостаточность), а также диагностика и лечение сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет, диабетический кетоацидоз, холангит, хроническая энтеропатия) играют важную роль в успешном лечении. У людей нет ни одного доказанного специфического фармакологического метода лечения, изменяющего естественное прогрессирование острого панкреатита, хотя изучаются новые терапевтические мишени и фармакологические агенты.¹²³ Например, недавно антагонист функционально –связанного антигена 1 лейкоцитов (LFA‐1) был одобрен для лечения острого панкреатита у собак в Японии (личное сообщение, Joerg Steiner 2020). Цели лечения острого панкреатита сосредоточены на жидкостной терапии, лечении боли, контроле рвоты и явной тошноты, а также пищевой поддержке.

Внутривенное введение кристаллоидов назначается для коррекции обезвоживания и электролитного дисбаланса. В дополнение к неблагоприятным последствиям гиповолемии поджелудочная железа также подвержена изменению кровотока в результате повышения проницаемости сосудов (из-за воспаления и повреждения ацинарных клеток) и образования микротромбов (из-за гиперкоагуляции).¹³¹Восстановление нормоволемии с помощью ранней внутривенной жидкостной терапии может ограничить повреждение тканей путем улучшения перфузии поджелудочной железы и доставки кислорода. У людей ранняя агрессивная гидратация лактированным раствором Рингера ускоряет клиническое улучшение у пациентов с острым панкреатитом.^{124, 125} Продолжительность клинических симптомов до поступления в клинику прямо пропорциональна шансам смерти, что объясняется, по крайней мере частично, гиповолемией.⁶³

Обезвоживание, анорексия, рвота и диарея могут привести к гипоперфузии, что приводит к метаболическому ацидозу и преренальной азотемии, которые могут быть скорректированы жидкостной терапией. Одновременная гипогликемия, диабетический кетоацидоз и заболевание почек могут способствовать развитию метаболического ацидоза. Дальнейшие исследования необходимы для определения идеального выбора жидкости для лечения острого панкреатита у кошек, но лактированный раствор Рингера или аналогичный раствор (например, ацетатный раствор Рингера) часто является первым выбором. Жидкостная терапия при лечении острого панкреатита кошек должна тщательно контролироваться, чтобы избежать чрезмерной гидратации.

Рвота и явная тошнота часто отмечаются у кошек с панкреатитом, но реже, чем у собак. Противорвотные средства важны для минимизации потерь жидкости и электролитов, а также для снижения вероятности регургитации и вторичного эзофагита. Адекватный контроль тошноты и рвоты, вероятно, позволяет обеспечить более раннюю переносимость либо добровольного приема per os, либо кормления через трубку. Наиболее часто используемым противорвотным средством у кошек является цитрат маропитанта, антагонист рецептора нейрокинина1 (NK1R), который действует как центрально, так и периферически, ингибируя связывание вещества Р с NK1R, расположенным в рвотном центре, триггерной зоне хеморецепторов и желудочно‐кишечном тракте.^132-134 Как инъекционный, так и пероральный маропитант часто используется для лечения рвоты у кошек.¹³³ Маропитант может иметь дополнительные преимущества, такие как висцеральная анальгезия и противовоспалительная активность.^{134, 135}

Ондансетрон является антагонистом рецептора 5‐гидрокситриптамина3 (5HT3), который ингибирует серотонин‐индуцированную стимуляцию вагусной афферентной активности, а также может быть использован в качестве основного или дополнительного противорвотного средства. Поскольку антагонисты маропитанта и 5НТ3 действуют при помощи различных механизмов, эти препараты при необходимости можно использовать в комбинации. У кошек с функциональным гастропарезом или непроходимостью кишечника прокинетическое лечение может быть эффективным для улучшения моторики.

Метоклопрамид обладает сомнительными центральными противорвотными эффектами у кошек, но при введении в виде инфузии с постоянной скоростью метоклопрамид увеличивает опорожнение желудка и уменьшает атонию желудка.^136-139 В одном исследовании предполагалось противопоказание к применению метоклопрамида из-за антагонизма дофамина у кошек с панкреатитом, но ни одно клиническое исследование не подтвердило такое противопоказание.¹²⁷ Цизаприд является эффективным пероральным прокинетиком у кошек и является препаратом выбора при замедленном опорожнении желудка.¹⁴⁰ Было также показано, что эритромицин обладает желудочным прокинетическим эффектом у кошек.¹³⁶

Боль трудно оценить у кошек.¹⁴² Многоаспектная комплексная шкала боли Universidade Estadual Paulista (UNESP)‐Botucatu (MCPS) утверждена для оценки послеоперационной боли у кошек,^{143, 144} но необходимы утвержденные системы оценки боли, специально предназначенные для использования при лечении кошек с панкреатитом. Хотя боль в животе реже отмечается у кошек с острым панкреатитом, по сравнению с людьми или собаками, она, вероятно, недооценивается.¹¹. Опиоиды следует использовать в качестве основных анальгетиков для кошек с острым панкреатитом.

Бупренорфин подходит для большинства кошек, в то время как метадон или фентанил являются хорошим выбором анальгетиков для кошек с более сильной болью. Экспериментальные данные указывают на то, что цитрат маропитанта также может обеспечивать висцеральную анальгезию.¹³⁴ Перорально вводимый бупренорфин или маропитант могут быть использованы для обезболивания у амбулаторных пациентов. Кроме того, трамадол, габапентин или комбинация этих 2 препаратов могут рассматриваться в качестве пероральных анальгетических препаратов. ^145-150

У большинства кошек с острым панкреатитом отсутствует аппетит, что может способствовать недостаточному питанию и нарушению желудочно-кишечного барьера и иммунной функции. Поэтому восстановление потребления пищи является важным фактором выздоровления. При панкреатите легкой и средней степени тяжести стимуляторы аппетита часто являются эффективным способом восстановления добровольного приема пищи. Наиболее часто назначаемыми стимуляторами аппетита у кошек являются миртазапин и капроморелин. Миртазапин был оценен у кошек с отсутствием аппетита, но может иметь побочные эффекты (например, вокализация, возбуждение, рвота, аномальная походка или атаксия, тремор, гиперсаливация, тахипноэ, тахикардия, вялость) с более неблагоприятными эффектами, отмеченными при более высоких дозировках.¹⁵¹

Дополнительным преимуществом миртазапина может быть его противорвотная активность.¹⁵² Мазь с миртазапином может использоваться у кошек и, как правило, хорошо переносится и эффективна.^{153 С} Сообщалось о безопасности и эффективности перорального раствора капроморелина в качестве стимулятора аппетита для здоровых кошек.¹⁵⁴ Кроме того, капроморелин недавно был одобрен для использования у кошек с хронической болезнью почек в США и может рассматриваться как стимулятор аппетита у кошек с панкреатитом.

Пищевая поддержка играет центральную роль в лечении острого панкреатита у человека. Отсутствие энтерального питания может привести к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, атрофии кишечных ворсинок, нарушению кишечного кровотока, нарушению барьерной функции и нарушению нормальной кишечной микрофлоры.^{155, 156}Таким образом, у пациентов с тяжелым острым панкреатитом раннее энтеральное питание рассматривается в качестве активного терапевтического вмешательства, которое сводит к минимуму инфицированный панкреонекроз и уменьшает частоту полиорганной недостаточности, тем самым улучшая результат.^{157, 158} Напротив, длительное голодание или парентеральное питание не рекомендуется, за исключением ситуации, когда энтеральное питание невозможно обеспечить.

Раннее энтеральное питание оценивали в проспективном рандомизированном исследовании людей с тяжелым острым панкреатитом и сравнивали назоеюнальный и назогастральный способы питания. Было установлено, что энтеральное питание переносится обоими путями без каких-либо различий в показателях исхода.¹⁵⁹ The International Consensus Guidelines Committee поддерживает использование назогастрального зондового питания у людей с острым панкреатитом в течение 24 часов после госпитализации.¹⁶⁰ У пациентов с тяжелым острым панкреатитом энтеральное питание может быть обеспечено введением пищи в желудок или тощую кишку, если пероральное кормление не переносится. ^{157, 161}

Доступна ограниченная информация об оптимальном питании при лечении острого панкреатита кошек.¹⁶² Данные исследований людей с панкреатитом и результаты экспериментальных и клинических исследований на животных поддерживают использование энтерального питания.^{155, 157, 158, 160-170} Поскольку у большинства кошек с панкреатитом отсутствует аппетит в течение вариабельного периода времени, любое воздержание от пищи может быть вредным и не рекомендуется. Кроме того, у некоторых кошек, если у них отсутствует аппетит или им не дают пищу, развивается печеночный липидоз, что существенно увеличивает смертность.²². У кошек с острым панкреатитом пероральное кормление или энтеральное питание через зонд следует начинать рано.

Кошки с легким и умеренным острым панкреатитом часто начинают есть с соответствующей поддерживающей и симптоматической помощью, в то время как в тяжелых случаях с осложнениями часто требуется зондовое кормление для адекватного питания. Кроме того, пищевой зонд может использоваться для гидратации, введения пероральных лекарственных препаратов и для декомпрессии желудка, когда это показано. Диетические потребности кошек с острым панкреатитом не определены. Кошки имеют высокие диетические потребности в белке, что делает их восприимчивыми к белково ‐ энергетическому недоеданию и потере мышечной массы во время голодания.^{171, 172} Кроме того, кошки имеют более высокую толерантность к пищевым жирам, чем собаки.

Кроме того, снижение содержания в пище аргинина и метионина может ограничивать синтез печеночных липопротеинов и фосфолипидов, что может способствовать развитию печеночного липидоза.¹⁷² Рекомендуются высокоусвояемые диеты, часто обозначаемые как “желудочно-кишечные диеты". Тяжелобольные кошки склонны к отвращению к пище, и может быть разумно отложить использование долгосрочной диеты выбора до тех пор, пока состояние кошки не улучшится и она будет питаться в домашних условиях.

Установка энтерального пищевого зонда показана кошкам, которые не реагируют на стимуляторы аппетита в течение 48 часов, или тем, у кого в анамнезе была более длительная анорексия до поступления в клинику. Носопищеводные зонды (изобр. 9А) или эзофагостомы (изобр. 9Б) являются наиболее часто размещаемыми зондами при лечении кошек с острым панкреатитом. Носожелудочные зонды также подходят для кратковременного использования у госпитализированных кошек и позволяют проводить отсасывание содержимого желудка по показаниям.¹⁶² Однако, носожелудочное отсасывание у людей с панкреатитом, как сообщается, приводит к усилению вздутия желудка, желудочно‐пищеводному рефлюксу, боли, а также тошноте и эффективность аспирации желудочного еще не оценивали у кошек с панкреатитом.^{173, 174}

Гастростомные и еюностомные зонды, размещаемые эндоскопически или хирургически используются реже. Носопищеводные зонды экономичны и легко устанавливаются под местной анестезией, избегая необходимости в общей анестезии, и являются хорошим выбором для кратковременной питательной поддержки госпитализированных или сильно ослабленных кошек. При использовании носопищеводных зондов питание ограничивается жидкой диетой. Установка эзофагостомических зондов требует общей анестезии и большей квалификации, но является отличным вариантом, когда ожидается длительное кормление.
Эзофагостомные зонды позволяют задавать влажные корма в виде каши. Для кошек, у которых энтеральное питание не является возможным из‐за неуправляемой рвоты, кратковременное питание может быть обеспечено частичным или полным парентеральным питанием. Однако выживаемость кошек, получающих исключительно частичное парентеральное питание, ниже, чем у кошек, получающих дополнительное энтеральное питание.¹⁷⁵

Жидкостные, электролитные и кислотно‐основные дисбалансы должны быть оценены и исправлены как можно раньше. В дополнение к коррекции дегидратации и жидкостной поддержки кристаллоидами, терапия при помощи коллоидных растворов полезна, когда показана для поддержки коллоидного осмотического давления и предотвращения дисбаланса жидкости и образования отеков. Свежезамороженная плазма обеспечивает коллоидную поддержку за счет дополнения альбумина и является терапевтическим средством для коррекции коагулопатий, вторичных по отношению к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию.
Исследования на собаках показывают, что при истощении α2‐макроглобулина, белка-поглотителя активированных протеаз в сыворотке крови, быстро наступает смерть.¹²⁶

Свежая цельная кровь и свежезамороженная плазма содержат α2‐макроглобулин. Однако в клинических испытаниях на людях ^{177, 178} и в ретроспективном исследовании на собаках ¹⁷⁹ с острым панкреатитом польза введения плазмы для увеличения выживаемости не была продемонстрирована. Кроме того, свежезамороженная плазма не рекомендуется в современных согласованных рекомендациях по лечению острого панкреатита у людей.¹⁸⁰ Хотя остаются некоторые вопросы о потенциальном благотворном влиянии плазмы, это дорогостоящее лечение, которое, вероятно, следует зарезервировать для кошек с коагулопатией.

Синтетические коллоиды (например, гидроксиэтилкрахмал, декстран) и гипертонический физиологический раствор являются экономически эффективными альтернативами свежезамороженной плазмы крови. Однако они обеспечивают только коллоидную поддержку, а не добавление факторов свертывания. Ни один из этих продуктов не был оценен у кошек с панкреатитом, и они, как правило, зарезервированы для животных с тяжелым заболеванием и гипотензией, рефрактерными к введению кристаллоидов. У кошек, получающих агрессивную жидкостную поддержку, важно избегать перегрузки объемом, контролируя частоту дыхания и усилие при дыхании, выполняя легочную аускультацию и измеряя центральное венозное давление.

Кошки, имеющие гипотензию, несмотря на кристаллоидную и коллоидную жидкостную терапию, могут нуждаться в вазопрессорной поддержке. Допамин является вазопрессором, который также может увеличить панкреатический кровоток и уменьшить проницаемость микрососудов. Однако его влияние на перфузию поджелудочной железы является преходящим, и допамин может вызывать рвоту. В одном исследовании прогрессирование экспериментального панкреатита у кошек можно было предотвратить с помощью низкодозированной допаминовой терапии, но только при введении в течение 12 часов после индукции панкреатита.¹²⁷ Хотя этот срок ограничивает клиническую полезность допамина у кошек со спонтанным панкреатитом, допамин может быть полезен у кошек с панкреатитом, которые должны подвергаться анестезии. У постоянно гипотензивных кошек дополнительные вазопрессоры включают норадреналин, вазопрессин и адреналин.

У людей антибиотики не рекомендуются при лечении острого панкреатита, за исключением случаев сильного подозрения на наличие инфекции или подтверждения ее наличии..¹⁸⁰В ветеринарной медицине острый панкреатит считается стерильным процессом на основании того, что в большинстве случаев невозможно обнаружить рост микроорганизмов с помощью обычных бактериальных питательных сред. Антибиотики не рекомендуются при неосложненных случаях панкреатита. Сообщения о бактериальных осложнениях, таких как абсцесс поджелудочной железы, встречаются редко.¹¹ Антибиотики широкого спектра действия должны быть зарезервированы при лечении кошек с острым панкреатитом, если есть подозрение на инфекцию или она подтверждена (например, панкреатический абсцесс, инфицированные некротические ткани), восходящей инфекции из общего панкреатического или желчного протоков, или данные общего анализа крови указывают на сепсис.^{11, 122, 181}

Бактериальные инфекции могут встречаться при сопутствующих заболеваниях, в том числе холангите и аспирационной пневмонии. Флуоресцентная гибридизация in situ выявила бактерии в поджелудочной железе 35% кошек с умеренным и тяжелым панкреатитом.¹⁸² Локализация и тип интрапанкреатических бактерий указывают на транслокацию кишечных бактерий в качестве вероятного источника.¹⁸² Однако на сегодняшний день нет доказательств, подтверждающих наличие бактериальной ДНК в ткани поджелудочной железы как имеющее клиническое значение, и поэтому авторы настоящих рекомендаций не рекомендуют использовать антибиотики у кошек с панкреатитом, если нет сильных клинических показаний. Кроме того, применение антибиотиков может быть связано с побочными эффектами и развитием множественной лекарственной устойчивости.

Кортикостероиды обычно не используются для лечения острого панкреатита у людей, собак или кошек. Исторически сложилось так, что было нежелание использовать кортикостероиды для лечения панкреатита из-за опасений, что глюкокортикоиды могут быть фактором риска развития панкреатита. Однако окончательная связь между глюкокортикоидами и острым панкреатитом у людей не установлена, и несколько исследований показывают, что они не вызывают панкреатита у собак.^183-185 Кортикостероиды обладают широким спектром противовоспалительных эффектов и исследования показывают, что они играют ключевую роль в усилении апоптоза и увеличении выработки белка, ассоциированного с панкреатитом, который оказывает защитное действие, направленное против воспаления поджелудочной железы¹⁸⁶.

Глюкокортикоиды также могут лечить критическую кортикостероидную недостаточность, ассоциированную с заболеванием, о чем сообщается у людей с острым панкреатитом.¹⁸⁷ Недавние исследования по оценке глюкокортикоидов для лечения острого панкреатита у человека и собаки показали улучшение исходов.^{188, 189} Однако, нет исследований, которые бы оценивали применение глюкокортикоидов при лечении кошек с острым панкреатитом, и, таким образом, нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их стандартное использование.
Подобно антибиотикам, кортикостероиды полезны при лечении некоторых сопутствующих заболеваний, включая хроническую воспалительную энтеропатию и стерильный холангит, и их следует рассматривать при наличии этих сопутствующих заболеваний. Однако кортикостероиды также ассоциированы с важными побочными эффектами, по которым кошки с панкреатитом уже находятся в группе риска (например, сахарный диабет).

Многие другие терапевтические стратегии, включая ингибиторы трипсина (например, апротинин), ингибиторы тромбоцитарного активирующего фактора, антациды (например, ингибиторы протонной помпы), антисекреторные средства (например, антихолинергические средства, кальцитонин, глюкагон, соматостатин), селен и другие антиоксиданты, а также перитонеальный лаваж были оценены в экспериментальных исследованиях или у человеческих пациентов с панкреатитом, но не являются эффективными. Ни одна из этих терапевтических стратегий не была оценена у кошек с панкреатитом, и их стандартное применение не рекомендуется.

Гипербарическая кислородная терапия рекомендуется некоторыми ветеринарными специалистами для лечения панкреатита, но никаких доступных исследований по ветеринарным пациентам нет, и только несколько экспериментальных исследований у грызунов и отчет о случае заболевания у человека доступны.^192-195 Кроме того, гипербарическая кислородная терапия не была включена в текущие рекомендации по лечению людей с панкреатитом.¹⁹⁶ До тех пор, пока клинические исследования не будут проведены у кошек, стандартное использование этого метода у кошек не может быть рекомендовано.

Смертность у кошек с острым панкреатитом колеблется от 9% до 41%, основываясь на 4 исследованиях.^{60, 63, 102, 162} Кошки с легким и умеренным острым панкреатитом обычно имеют хороший прогноз при соответствующем лечении, в то время как кошки с тяжелым острым панкреатитом, особенно при наличии осложнений или сопутствующих заболеваний, имеют осторожный и тяжелый прогноз. Низкие концентрации ионизированного кальция в плазме крови у кошек с острым панкреатитом были связаны с плохим исходом.^{60, 197} Гипогликемия и азотемия также являются плохими прогностическими показателями.⁶³ Смертность у людей с острым панкреатитом, по сообщениям, составляет 5% -15%, но со временем она снизилась, и общая смертность людей с острым панкреатитом составляет примерно 2% при современном стандарте медицинской помощи.^{161, 198}