Физическая реабилитация все чаще используется в качестве компонента плана лечения собак с диагнозом экструзия грудопоясничного межпозвонкового диска, особенно в послеоперационном периоде. Остаются вопросы относительно ценности включения протоколов реабилитации, того, какие популяции собак получают пользу, а также времени начала применения протоколов, длительности терапии и оптимальных схем лечения.
Эффективность физической реабилитации
У неспособных самостоятельно передвигаться собак с с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска, леченных хирургическим путем, данные двух рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что стационарная поэтапная интенсивная физическая реабилитация в течение 10-14 дней после операции хорошо переносится, но не улучшает восстановление двигательной функции, по сравнению с контрольной группой, получающей только базовую реабилитацию в виде пассивных движений и ходьбы с поддержкой. 78, 80 У собак с неполными повреждениями реабилитация также не влияла на скорость восстановления способности самостоятельно передвигаться, координацию движений, проприоцептивное позиционирование или мышечную массу. 80
Одно рандомизированное контролированное исследование исключило собак с отсутствием восприятия глубокой боли (80), а другое не имело достаточных возможностей для их оценки; данные противоречивы относительно роли реабилитации у этих серьезно пострадавших собак. 78, 79, 152, 211-216 Исследуемые популяции и протоколы реабилитации сильно различаются, и контрольные группы часто отсутствуют. Интенсивная реабилитация может способствовать восстановлению способности к передвижению у собак с параличом задних лап и отсутствием восприятия глубокой боли. 212
Хотя реабилитация и не связана с исходом двигательной функции, она была связана с потерей веса и увеличением мышечной массы у такс в течение 3-месячного периода послеоперационного исследования. 217 Таким образом, реабилитация может иметь положительные последствия для восстановления общей подвижности и общего самочувствия, но такие эффекты нельзя однозначно отнести к выполняемым упражнениям.
У собак с неполными повреждениями реабилитация, проводимая после операции, безопасна, но не демонстрирует преимущества в скорости или степени восстановления способности самостоятельно передвигаться, по сравнению с собаками, получающими только базовые упражнения (например, пассивные движения, ходьба с поддержкой). Хотя эти результаты свидетельствуют о том, что для достижения успешного результата не всем собакам с неполными повреждениями требуются более интенсивные, индивидуальные протоколы реабилитации (т.е. независимое, скоординированное передвижение), имеющиеся данные подтверждают включение базовых упражнений в качестве стандартных компонентов рутинного послеоперационного ухода у всех собак, независимо от тяжести. Подкреплено доказательствами среднего уровня.
Протоколы реабилитации
Послеоперационная реабилитация может быть безопасно начата уже через 24 часа после операции без неблагоприятных последствий, таких как усиление боли или неврологическое ухудшение, 78, 80, 216 , но отсроченное начало до 2 недель после операции все еще может способствовать выздоровлению. 79 Когда показано, гидротерапию или подводную беговую дорожку можно безопасно начинать с 3 (с защитой разреза) до 14 дней после операции. 78, 80, 152, 212, 213, 216, 218 У собак со стойким параличом нижних конечностей без наличия ощущения глубокой боли более раннее начало реабилитации (приблизительно 1 неделя, в сравнении с 3 неделями) может повысить вероятность восстановления двигательной функции. 212
Сообщенная продолжительность физической реабилитации варьирует от начальной госпитализации до многих месяцев у некоторых собак. 75, 78-80, 152, 212, 217, 218 Более длительная реабилитация (больше дней участия в реабилитации, больше сеансов, больше сеансов подводной беговой дорожки) ассоциирована с более выраженным улучшением неврологического статуса и более коротким временем восстановления самостоятельного движения. 218
Протоколы реабилитации сильно различаются в разных исследованиях, но упражнения, включенные в качестве компонентов протоколов реабилитации для собак, выздоравливающих после экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска, описаны в таблице 1. Механистические или физиологические доказательства, подтверждающие включение конкретных упражнений, как правило, отсутствуют, но в одном исследовании, проведенном на трупах, предложена нейроанатомическая основа для выполнения специфических упражнений на мобилизацию и растяжку, нацеленных на спинной мозг и нервные корешки в грудопоясничном отделе. 219 Частота упражнений, о которой сообщается, колеблется от 1 до 3 раз в день во время госпитализации, от 1 до 3 раз в неделю для амбулаторных занятий и от 1 до 5 раз в день для домашних упражнений, но частота обычно не указывается.
ТАБЛИЦА 1. Реабилитационные упражнения со сроками выполнения, описанными в литературе
Несколько дополнительных методов были включены в понятие реабилитации и перечислены в таблице 2. Нет конкретных доказательств относительно пользы включения нейромышечной электростимуляции (NMES), чрескожной электростимуляции нервов (TENS) или инфракрасной терапии, но полезность фотобиомодуляции, терапии пульсирующим магнитным полем (PEMF) и электроакупунктуры рассматривается в разделе "нейропротекторные стратегии".
Таблица 2. Методы восстановительного лечения со сроками осуществления, описанные в литературе
Хотя в некоторых исследованиях не использовались стандартизированные протоколы упражнений, в рандомизированных контрольных исследованиях были описаны поэтапные комбинации упражнений и указанные заранее определенные контрольные показатели восстановления могут быть использованы для разработки стандартизированных, но динамичных протоколов, которые развиваются с течением времени по мере восстановления определенных функций. Этот подход включает информацию о том, какие конкретные упражнения и дополнительные методы лечения показаны в какие моменты времени или функционального состояния (например, нейромышечная электрическая стимуляция плохо переносится после восстановления двигательной функции) как часть общего мультимодального подхода к восстановлению после экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска. 75, 78, 80, 217
Разумные сроки послеоперационной реабилитации у собак включают начало в течение 24-часового - 14-дневного периода после операции и продолжение в течение, по крайней мере, 2-6 недель. Однако возможно, что оптимальные сроки могут выходить за рамки этого временного интервала или могут варьировать в зависимости от подгрупп пациентов (например, в зависимости от тяжести неврологического статуса). Подкреплено доказательствами среднего уровня.
Конкретные упражнения и дополнительные методы, которые должны быть включены в оптимальный режим послеоперационной реабилитации, еще предстоит определить. Как минимум, можно рекомендовать базовый протокол реабилитации, включающий криотерапию, пассивные движения, массаж, помощь в стоянии и ходьбе, которые могут выполняться без специального оборудования или подготовки. Хотя требуется больше данных, чтобы точно оценить, как такие протоколы лечения должны быть адаптированы с течением времени, поэтапный подход с увеличением интенсивности и включением дополнительных упражнений может быть адаптирован к индивидуальному пациенту по мере изменения неврологического статуса. Подкреплено доказательствами низкого уровня.
Ограничение физической активности
Ограничение активности, как описано в разделе по медикаментозному лечению, также важно при послеоперационном уходе, чтобы обеспечить заживление как места операции, так и фиброзного кольца и, предположительно, свести к минимуму риск ранней повторной экструзии в месте операции. Хотя детали обычно плохо описаны, собаки, которые строго ограничивались в движениях в больничных условиях в течение 2 недель после операции, быстрее восстанавливали способность к передвижению, по сравнению с контрольной группой, выздоравливающей дома. 80 Однако ограничение активности также было рекомендовано для собак в домашних условиях, и несколько других факторов могли объяснить или способствовали такому увеличению темпов улучшения.
Несмотря на ограниченные доказательства, существует консенсус в отношении того, что изоляция и ограничение активности на период не менее 4 недель рекомендуется в качестве компонента стандартного послеоперационного ухода за собаками с экструзией грудопоясничного межпозвонкового диска. Обратите внимание, что ограничение активности не означает отказа от реабилитационных упражнений. Подкреплено доказательствами низкого уровня.