Отмена противоэпилептических препаратов у собак с эпилепсией

Front. Vet. Sci.,   August 2015

https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fvets.2015.00023/full

Сокращенная статья

Перевод с англ.: ветеринар невролог/кардиолог Васильев А В

Краткое содержание статьи

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний у собак и лечится длительным  приемом противоэпилептических препаратов. У людей, страдающих эпилепсией, обычной клинической практикой является рассмотрение вопроса об отмене препарата после того, как пациент находится в состоянии ремиссии (без приступов) в течение трех или более лет, но отмена связана с риском рецидива. В настоящем исследовании последствия отмены противоэпилептических препаратов изучались у собак с эпилепсией. По этой причине, с 200 владельцами собак с идиопатической или предполагаемой идиопатической эпилепсией связались по телефону. Из  общего количества 138 случаев можно было включить в исследование. В 11 случаях терапия была прекращена после того, как у собак не было судорожных припадков в среднем в течение 1 года.

Причинами отмены противоэпилептических препаратов были появление или боязнь неблагоприятных побочных эффектов, финансовые аспекты и мысль о том, что лекарство может быть ненужным. После отмены противоэпилептических препаратов у четырех из этих собак не было эпилептическиъ приступов, семь собак страдали от рецидивирования приступов, из которых только  у трех собак приступы исчезли после возобновления терапии противоэпилептическими препаратами. Из-за ограниченного числа случаев точный процент собак с рецидивированием приступов после отмены противоэпилептических препаратов не может быть указан. Однако настоящее исследование указывает на то, что обнаружены показатели, аналогичные для пациентов-людей, и эти данные могут помочь владельцам собак, страдающих эпилепсией, и лечащему врачу решить, когда и почему следует прекратить противоэпилептическое лечение.

Введение

Эпилепсия является одной из наиболее распространенных неврологических патологий у собак (1), характеризующейся спонтанными повторяющимися  судорожными припадками, возникающими в центральной нервной системе (2). Частота встречаемости  эпилепсии собак по данным разных исследований колеблется от 0,5% до 5% (1). Если при диагностическом обследовании не обнаружено никакой лежащей в основе причины повторяющихся припадков, кроме наследственных факторов, эпилепсия классифицируется как идиопатическая (3). Большинство собак, страдающих идиопатической эпилепсией, испытывают свой первый судорожный припадок  в возрасте 1-5 лет (4).

Как и у людей, собак с эпилепсией обычно лечат противоэпилептическими препаратами и  у около 40% из них припадки исчезают (1). Эпилепсия также может исчезать спонтанно (5). Риск рецидива судорог после отмены противоэпилептических препаратов у собак, у которых во время лечения судорог не было, неизвестен. Существуют различные причины для прекращения лечения противоэпилептическими  препаратами у собак, включая медицинские причины или мнение владельцев. Некоторые владельцы могут не соглашаться на долгосрочное или пожизненное лечение эпилепсии и, как следствие, могут даже рассматривать эвтаназию в качестве альтернативы лечению (1). Финансовые аспекты могут быть еще одной причиной для отмены противоэпилептических препаратов после периода без припадков.

Лучшее знание  о возможном исходе в таких случаях могло бы помочь владельцам и лечащим врачам рассчитать потенциальный риск повторных приступов и принять правильное решение относительно прекращения лечения. У пациентов-людей поведенческие и когнитивные побочные эффекты являются хорошо известными нежелательными явлениями у пациентов, получающих противоэпилептических препаратов, и, как показано, улучшаются после снижения дозы препарата (6, 7). Другие аспекты, влияющие на принятие решения о прекращении лечения у людей, включают риск тератогенности, лекарственное взаимодействие с сопутствующими препаратами и опасения, что лечение может оказаться ненужным (8). Последняя причина может отражать восприятие владельцами ветеринарной медицины. Отмена противоэпилептических препаратов у собак может быть предпринята после периода без припадков в течение более 1 года, но необходимо учитывать риск рецидивирования припадков (1)

В исследованиях на людях вероятность рецидива после запланированного прекращения лечения варьировалась от 12% до 66% в разных исследованиях (9). Вероятность отмены противоэпилептических препаратов без рецидива была выше у пациентов с периодом без припадков на терапии 2-5 лет, единственным зарегистрированным типом припадка, нормальными  данными неврологического  обследования и нормализованной электроэнцефалограммы  во время лечения (10). Но, помимо клинического опыта, нет четких рекомендаций, позволяющих ответить на вопрос о правильных сроках и безопасности отмены противоэпилептических препаратов (11), и существует недостаточно доказательств для определения сроков отмены этих препаратов у взрослых, не имеющих припадков. Для детей имеются данные, подтверждающие необходимость ожидания по крайней мере двух лет без судорожных припадков, прежде чем прекращать прием противоэпилептических препаратов (12).

Гипотеза этого исследования состояла в том, что только у части собак с эпилепсией после отмены противоэпилептических препаратов не будет рецидива судорожных припадков. Поэтому был исследован исход группы собак с идиопатической или предполагаемой идиопатической эпилепсией, которым прекратили противоэпилептическое лечение.

Результаты

В 11 (8%) из 138 случаев с успешно завершенными телефонными собеседованиями были отменены противоэпилептические препараты, в большинстве случаев фенобарбитал (таблица 1). Отмена проводилась контролируемым образом после поэтапного снижения дозы противоэпилептических препаратов в течение требуемого периода времени, но варьировалась в широких пределах примерно от 1 до 3 месяцев в соответствии с рекомендацией лечащего врача. Из этих пациентов 10 собак были самцами (девять некастрированных, один кастрированный) и одна собака была самкой.

За исключением одной собаки, которая получала фенобарбитал и зонисамид, все пациенты с отменой противоэпилептических препаратов получали только один противоэпилептический препарат. Восемь из этих пациентов получали фенобарбитал до отмены, одна собака - бромид калия и одна собака - имепитоин (13). Концентрации препарата в сыворотке крови были доступны не у всех собак на момент отмены препарата.

Восемь собак (72,7%) из этих пациентов получали препараты, по крайней мере, минимум 1 год до отмены препарата. Одна собака получала лечение всего 3 месяца, а другая - 9 месяцев. В одном случае владелец оценил период лечения только в несколько месяцев. Максимальный период времени, в течение которого проводилось лечение, составлял 5 лет до отмены препарата. Среднее время лечения до отмены составило 1 год. Дозировка лекарств для каждой собаки приведена в таблице 1.

Причинами, побудившими владельцев отказаться от противоэпилептических препаратов, были неблагоприятные  побочные эффекты или страх перед ними (две собаки), финансовая нагрузка (одна собака) и/или ощущение, что противоэпилептические препараты могут оказаться ненужными (восемь собак).

Четыре (36,4%) из 11 собак с отменой противоэпилептического лечения после периода без припадков оставались без припадков. Период наблюдения после отмены препаратов для этих собак составлял от 2 до 7 лет (2, 6, 6,5 и 7 лет). У семи собак (63,6%) после отмены препарата наблюдался рецидив судорог. Их первичный тип припадка до отмены противоэпилептического препарата,  наличие потери сознания во время припадка или появление кластерных припадков показаны в таблице 1. Из этих пациентов у трех собак (42,8%) приступы снова прекратились после возобновления противоэпилептического лечения. Период наблюдения после новой попытки терапии составлял от 0,5 до 5 лет. У двух собак (25,6%) судороги повторно не удалось контролировать.

Одного из этих пациентов пришлось подвергнуть эвтаназии из-за повторяющихся приступов, резистентных к новой попытке лечения, по просьбе владельца. Другой пациент получал тот же препарат (фенобарбитал), что и до отмены противоэпилептического лечения, и бромид калия в качестве дополнительного лечения. Период наблюдения за этой собакой после рецидива судорог составил 5 лет. У этого пациента тип припадков был таким же, как и до отмены, а частота припадков была низкой (один припадок/3 месяца). В двух случаях (25,6%) владельцы не пробовали новое противоэпилептическое лечение, потому что частота повторных припадков была намного ниже, и владельцы были удовлетворены таким исходом.

Обсуждение

В большинстве случаев терапия собаки, страдающей эпилепсией, включает длительное или даже пожизненное лечение противоэпилептическими  препаратами (2, 3). Однако продолжительность противоэпилептического лечения иногда определяется индивидуально для каждого пациента. Решение о прекращении  приема противоэпилептических препаратов - это вопрос, стоящий как перед владельцем собаки, страдающей эпилепсией, так и перед лечащим врачом. В медицине человека существуют некоторые известные факторы, которые повышают риск рецидивирования судорожных припадков после отмены противоэпилептических препаратов. Факторами риска рецидива припадков являются эпилепсия, начинающаяся в подростковом возрасте, более длительно протекающая  эпилепсия, возникновение парциальных припадков, нарушения, выявленные при  неврологическом обследовании и аномальная электроэнцефалограмма (8-10).

В ветеринарии владельцы могут попросить об отмене противоэпилептических препаратов по разным причинам. В нашем исследовании этими причинами были появление или боязнь неблагоприятных побочных эффектов, финансовое бремя и/или ощущение, что в  применении противоэпилептических препаратов может не быть необходимости. Но, как и у людей, отмена противоэпилептических препаратов у собаки с эпилепсией представляет собой хорошо известный риск, и даже после периода без припадков у пациента могут развиться повторные припадки после отмены препарата, как показано в текущем исследовании. Кроме того, приступы могут возникать чаще и быть менее контролируемыми после уменьшения доз противоэпилептических препаратов.

В обзоре клинической литературы Schmidt и Löscher (9) обнаружили, что от 12% до 66% пациентов, у которых не было судорожных припадков имели рецидивирование  после запланированного прекращения приема противоэпилептических препаратов. Повторное введение противоэпилептических препаратов после рецидива было эффективным только у 80% (диапазон 64%-91%) пациентов (9). Факторами, связанными с плохим исходом лечения рецидивов, были симптоматическая этиология, парциальная  эпилепсия и когнитивный дефицит. Для собак с эпилепсией, насколько известно авторам, подобные исследования недоступны, и никакие другие рекомендации, кроме личного клинического опыта ветеринара, не рассматриваются для прогнозирования и оценки результатов.

В  настоящем исследовании у 11 из 138 собак с идиопатической или предполагаемой идиопатической эпилепсией были отменены противоэпилептические препараты. Несмотря на то, что было оценено большое количество собак, получавших длительное противоэпилептическое лечение, прием лекарственных препаратов был прекращен только у небольшой части этих собак. Как уже сообщалось в литературе для пациентов-людей (9), некоторые из этих собак страдали от рецидивов припадков, другие оставались без припадков. Распределение составило 36,4% собак, оставшихся без припадков, и 63,6% с рецидивом припадков, что отражает высокую частоту повторения припадков. С другой стороны, этот результат подтверждает общее мнение о том, что отмена противоэпилептического лечения после периода без приступов может быть успешной, по крайней мере, у части пациентов. Но, как показало наше исследование, очень важно контролировать пациентов во время отмены, потому что повторение приступов  - это риск, который не следует недооценивать.

Рецидивирующие судорожные  припадки после отмены противоэпилептических препаратов можно разделить на рецидив первоначальной эпилепсии, феномен отмены препарата (“рикошет”) или лекарственную устойчивость, которая развилась во время отмены препарата (9). В наших случаях невозможно точно определить основной тип, потому что в большинстве случаев новая попытка терапии начиналась сразу после рецидивирования  приступов. В тех случаях, когда владельцы не хотели пробовать новую терапию, это, вероятно, было не просто явление отмены препарата, связанное с физической зависимостью во время лечения, потому что судороги оставались у этих собак на всю оставшуюся жизнь.

У трех из семи пациентов с рецидивом припадков припадки уже наблюдались во время отмены. У другого пациента судороги возникли через 1 месяц после отмены препарата. Следовательно, временной интервал для более высокого риска повторения приступов, по-видимому, приходится на само время отмены и непосредственно после него. Большинство собак, страдающих эпилепсией, лечатся фенобарбиталом, который является одним из немногих противоэпилептических препаратов, одобренных для лечения эпилепсии у собак, но приводит к развитию физической зависимости и риску синдрома отмены после прекращения лечения (14). Собаки должны находиться под тщательным контролем и наблюдением, когда владелец решает отменить противоэпилептические препараты, чтобы распознать и вылечить потенциальные  судорожные припадки.

На решение об отмене противоэпилептических препаратов также может повлиять риск возникновения рефрактерных судорожных припадков. У людей повторное введение противоэпилептических препаратов для лечения повторных припадков после отмены препарата привело к ремиссии припадков в 64-91% случаев (8). В нашем исследовании владельцы двух пациентов не хотели пробовать новую попытку лечения. У трех из пяти других пациентов приступы снова прекратились после возобновления приема противоэпилептических препаратов. Из оставшихся двух случаев одна собака была подвергнута эвтаназии из-за неконтролируемых повторяющихся припадков. Другая собака отреагировала на лечение, но полностью профилактировать приступы уже не удавалось. Таким образом, владельцы должны знать, что, в конечном итоге, повторяющиеся приступы после отмены противоэпилептических препаратов могут быть менее контролируемыми для противоэпилептических препаратов.

В текущем исследовании было исследовано 11/138 случаев отмены противоэпилептических препаратов. Большинство владельцев, с которыми контактировали, не прекращали прием лекарственных препаратов и, по-видимому, были удовлетворены результатом избавления от приступов или снижения частоты приступов при пожизненной терапии. Несмотря на ограниченное число пациентов, наше исследование показывает, что следует ожидать различных результатов после отмены препарата. Помимо хорошего прогноза или исхода, повторение приступов наблюдалось в сам период отмены и в ближайшие месяцы после него. Хорошее сотрудничество ветеринара с владельцем абсолютно необходимо при попытке прекратить  применение противоэпилептических препаратов у собак с эпилепсией. Владельцы должны очень тщательно контролировать своих собак в этот период времени, чтобы как можно быстрее распознать признаки повторения  судорожного припадка.

Расскажите об этой странице друзьям!