Лечение боли при острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак

Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM по диагностике и лечению острой экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска у собак  2022г

Journal of Veterinary Internal Medicine

July 2022

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.16480

Перевод с англ.: ветеринар -невролог/кардиолог Васильев

Общепризнано, что как экструзия грудопоясничного межпозвонкового диска, так и его хирургическое лечение вызывают боль. Ноцицептивная боль (восприятие патогенного стимула, обрабатываемого нормально функционирующей соматосенсорной системой) вызывается как экструзией диска, так и декомпрессивной хирургией и является основной целью многих стратегий лечения. Известно, что нейропатическая боль, вызванная поражением, которое приводит к повреждению или дисфункции соматосенсорной системы,¹⁶⁷ также является распространенным явлением у людей после повреждения спинного мозга; однако имеются ограниченные данные о ее возникновении у собак. Боль после экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска была количественно оценена у собак с использованием показателей боли, частоты использования медикаментозных препаратов и механических сенсорных порогов (MST).^{143-146, 168-175}

Послеоперационная боль

Распространенность и время устранения параспинальной боли у собак после хирургической декомпрессии, обработанной с использованием стандартного послеоперационного протокола обезболивания (опиоиды, противовоспалительные препараты и габапентин), были проспективно определены количественно.¹⁷⁶ Этот протокол обезболивания  позволял контролировать немедленную послеоперационную боль, на основании оценок шкалы боли. Однако показатели МСТ вблизи операционной раны были снижены на срок до 6 недель. Эти значения нормализовались к 6 месяцам у 85% собак, но у 15% наблюдалась стойкая гиперестезия, свидетельствующая о хронической нейропатической боли.¹⁷⁶

Собаки могут испытывать дискомфорт в месте операции в течение 6 недель после гемиламинэктомии, и у небольшого процента может развиться хроническая нейропатическая боль. Необходимость длительного лечения боли неясна, но ветеринары должны оценивать собак на предмет боли во время первой повторной оценки и советовать владельцам наблюдать за признаками боли (например, вокализация, нежелание выполнять определенные действия, вздрагивание при прикосновении) в течение 6 недель. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Лечение послеоперационной боли

Стандартизированного протокола для послеоперационного обезболивания не существует, но, основываясь на исследованиях, в которых сообщается о конкретных деталях протокола, часто используются комбинации опиоидов и противовоспалительных препаратов..^{28, 91, 97, 102, 119, 144, 176-178} Было изучено влияние добавления различных дополнительных методов лечения к существующему протоколу обезболивания в рандомизированных контролированных исследованиях и ретроспективных когортных исследованиях (таблица 6). Ни в одном исследовании не сравнивались нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды или различные опиоиды. Обычно используется множество других методов лечения, многие из которых не имеют опубликованных данных об эффективности в контексте экструзии грудопоясничного межпозвонкового диска.(таблица 7).

Таблица 6. Подробная информация об исследованиях, изучающих различные методы лечения интра- и послеоперационной боли

• Сокращение: RCT, рандомизированное контролируемое исследование.

Таблица 7. Методы лечения послеоперационной боли, о которых сообщалось, но эффективность которых не исследовалась

Учитывая широту вариантов анальгетиков, опубликованных для применения у собак, в сочетании с вариабельностью планов исследований и оценок результатов, трудно сравнивать результаты разных исследований. Однако предлагается следующий протокол послеоперационного обезболивания: внутривенное  или подкожное введение опиоидов в течение 24-48 часов после операции (при необходимости дольше), фентаниловый пластырь в течение 3-5 дней после операции, нестероидные противовоспалительные препараты   в течение 7 дней после операции в дополнение к фентаниловому пластырю или вместо него. Для улучшения контроля боли к предлагаемому протоколу может быть добавлено лекарство от нейропатической боли, такое как прегабалин, с интервалом приема каждые 8 часов.

Аналогичный положительный эффект не мог быть продемонстрирован при приеме габапентина в течение 12 часов. Габапентин может быть полезен при интервале дозирования каждые 8 часов, хотя доказательств, подтверждающих это предположение, в настоящее время недостаточно. Кроме того, доказано, что пред- и интраоперационные вмешательства, такие как блокада  мышцы, выпрямляющей позвоночник, эпидуральный морфин, а также послеоперационная терапия импульсным электромагнитным полем (PEMF) уменьшают интра- и послеоперационную боль, и их использование может быть рассмотрено. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Побочные эффекты обезболивающих препаратов

Известно, что лекарства, используемые для обезболивания, имеют потенциальные побочные эффекты. Однако трудно определить относительный вклад обезболивающих препаратов в развитие осложнений при повреждении спинного мозга, вызванного диском, госпитализации, анестезии и хирургическом вмешательстве.¹⁸²

У многих собак с экструзией межпозвонкового диска, получавших кортикостероиды отдельно или в комбинации с нестероидные противовоспалительные препараты  , развиваются субклинические или клинические побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как диарея, гастрит, изъязвление желудочно-кишечного тракта, регургитация и панкреатит. ^{159, 170, 183-188} Они возникают с сопоставимой частотой у собак, получавших только нестероидные противовоспалительные препараты   или кортикостероиды, но с более высокой частотой, если эти лекарственные препараты этих классов комбинируются.¹⁸² Однако, перфорации толстой кишки со смертельным исходом были описаны у собак, получавших высокие дозы дексаметазона, ^189-191 и у собак, получавших дексаметазон, вероятность развития инфекций мочевыводящих путей и диареи выше, чем у собак, получавших другие глюкокортикоиды или не получавших их вообще.¹⁵⁹

Хотя высокие дозы сукцината натрия метилпреднизолона вызывают желудочно-кишечное кровотечение при эндоскопии,¹⁶² в одном рандомизированном контролированном исследовании не было выявлено более высокой частоты или тяжести симптомов поражения желудочно-кишечного тракта у собак, получавших высокие дозы метилпреднизолона, по сравнению с 2 другими группами исследования, хотя собаки, которые уже получали нестероидные противовоспалительные препараты   или другие кортикостероиды, были исключены из этого исследования.¹⁵⁵ Для уменьшения или предотвращения признаков нарушения желудочно-кишечного тракта использовались различные средства защиты желудочно-кишечного тракта, но исследования показывают, что они неэффективны.^{182, 185}

Опиоиды могут увеличить риск желудочно-пищеводного рефлюкса и регургитации ^{192, 193}, как и лекарства, вызывающие седативный эффект, такие как габапентин и прегабалин. Рвота и регургитация являются факторами риска аспирационной пневмонии, о которой сообщалось у 6,8% собак, получавших хирургическое лечение по поводу экструзии межпозвонкового диска.^{20, 194}

Поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта часто встречаются у собак с экструзией межпозвонкового диска, но часто носят субклинический характер. Неизвестно, вызваны ли эти поражения самим заболеванием, используемыми лекарственными препаратами или сочетанием того и другого. Сообщалось об опасных для жизни поражениях желудочно-кишечного тракта у собак, получавших высокие дозы дексаметазона или комбинации нестероидных противовоспалительных препаратов   и глюкокортикоидов. При наличии признаков поражения желудочно-кишечного тракта прием нестероидных противовоспалительных препаратов   или глюкокортикоидов следует прекратить. Употребление опиоидов следует рассматривать как потенциальный фактор, способствующий регургитации. Подкреплено доказательствами низкого уровня.

Расскажите об этой странице друзьям!