Клиническая значимость концентрации ионизированного магния в сыворотке крови у собак с миксоматозным поражением митрального клапана

Journal of Veterinary Internal Medicine

December 2023

https://doi.org/10.1111/jvim.16963

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Сокращенная статья

Краткое содержание статьи

Обоснование  Гипомагниемия связана с плохим прогнозом у людей с застойной сердечной недостаточностью, но исследования в области ветеринарии ограничены.

Гипотеза  Концентрация ионизированного магния в сыворотке крови [iMg2+] будет снижаться по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности по сравнению с исходными диагностическими уровнями, и это снижение [iMg2+] будет отрицательно связано с прогнозом у собак с застойной сердечной недостаточностью.

Животные   В исследование была включены в общей сложности 181 собака, имеющая владельца, с миксоматозным поражением митрального клапана. Они были классифицированы на доклиническую стадию без застойной сердечной недостаточности, n = 108), стадию C (n = 42) и стадию D (n = 31) на основе классификации миксоматозного поражения митрального клапана Американского колледжа ветеринарной внутренней медицины.

Методы   Это ретроспективное исследование, проведенное в 2 специализированных центрах. [iMg2+] сравнивался в группах  собак без застойной сердечной недостаточности, стадии C и стадии D. Кривые Каплана-Мейера и логарифмический критерий были использованы для сравнения частоты смерти между группами. Для оценки связи гипомагниемии со смертью был использован многофакторный регрессионный анализ Кокса.

Результаты  В группе  собак со стадией D уровень [iMg2+] был ниже, чем в группах без застойной сердечной недостаточностью (P < .0001) и со стадией C (P < .003). В анализе выживаемости Каплана-Мейера кумулятивная выживаемость в течение 1 года у собак с гипомагниемией составила 53% по сравнению с 91,5% у собак с нормомагниемией (логарифмический критерий, Р < .0001). В многофакторном анализе Кокса более низкая концентрация [K+] и [iMg2+], наряду с более высоким пиком Е-волны скорости, были связаны с негативными прогнозами. В частности, гипомагниемия была связана примерно с 4-кратным повышением риска смерти (отношение рисков = 4,015; 95% доверительный интервал 1,537-10,488; Р = 0,005).

Выводы и клиническая значимость   Оценка [iMg2+] может служить потенциальным маркером для косвенной оценки тяжести и прогноза у собак с миксоматозной  болезнью митрального клапана. Сочетание измерения [iMg2+] с другими методами диагностики, такими как эхокардиография, могло бы улучшить прогностическую оценку миксоматозного поражения митрального клапана у собак.

Введение

Миксоматозная болезнь митрального клапана является наиболее распространенным заболеванием сердца у пожилых собак мелких пород.¹ Эхокардиография в настоящее время является золотым стандартом в ветеринарной медицине для диагностики миксоматозной болезни митрального клапана.^{2, 3} Застойная сердечная недостаточность может развиться при прогрессировании миксоматозной болезни митрального клапана, а при прогрессировании застойной сердечной недостаточности возникает электролитный дисбаланс в  нескольких электролитах, включая магний.^{4, 5} Считается, что это связано с нейрогормональной активацией со стороны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и аргинин-вазопрессиновой системы, недостаточным питанием и диуретической терапией (петлевые и тиазидные диуретики).⁶

По мере того как растет осознание потенциально пагубной роли дефицита магния в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, в медицине все большее внимание уделяется роли нарушения метаболизма магния и последующей гипомагниемии.⁷ У пациентов-людей гипомагниемия связана с повышенной частотой сердечно-сосудистых заболеваний, застойной сердечной недостаточностью, сердечных аритмий и артериальной гипертензии, а также с ухудшением их ранее существовавшего статуса заболевания.^8-10

Хотя iMg2+ составляет всего 0,5-5% от общего количества магния в организме, у больных людей, собак и кошек наблюдались важные изменения концентрации ионизированного магния [iMg2+].^11-13 [iMg2+] невозможно предсказать на основе измерений общей концентрации магния из-за несоответствия между общей  концентрацией магния и [iMg2+]. Следовательно, чтобы точно определить [iMg2+], его необходимо измерить непосредственно.¹⁴ Поскольку физиологически важна [iMg2+], а не общая концентрация магния, более разумно изучить взаимосвязь между [iMg2+] и застойной сердечной недостаточностью, а не оценивать общую концентрацию магния.

Хотя недавно были проведены исследования корреляции между застойной сердечной недостаточностью и электролитным дисбалансом у собак,^15-17 на сегодняшний день исследования взаимосвязи между магнием и застойной сердечной недостаточностью в ветеринарной медицине ограничены. Существует несколько исследований, касающихся связи магния и застойной сердечной недостаточностью в медицине человека.^{5, 18, 19} Однако эти исследования, как правило, сосредоточены на изучении взаимосвязи между общей концентрацией магния и сердечной недостаточностью, а не на [iMg2+] и застойной сердечной недостаточностью.

Была выдвинута гипотеза, что [iMg2+] будет снижаться по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности из-за различных вышеупомянутых причин и что более низкий [iMg2+] будет отрицательно связан с прогнозом у собак с застойной сердечной недостаточностью. Основной целью этого исследования было изучение изменений [iMg2+] в зависимости от стадии сердечной недостаточности, прогноза собак в соответствии с [iMg2+] и корреляции между эхокардиографическими измерениями и [iMg2+].

Обсуждение

Ключевыми выводами этого исследования было то, что содержание [iMg2+] в плазме крови было ниже у собак с более прогрессирующей застойной сердечной недостаточностью и что уровень летальности был выше у собак с миксоматозной  болезнью митрального клапана с низким содержанием [iMg2+]. Это позволяет предположить, что снижение [iMg2+] при застойной сердечной недостаточности связано с более низкими показателями выживаемости у собак с миксоматозной болезнью митрального клапана. В этом исследовании исследуется клиническая значимость [iMg2+] у собак с застойной сердечной недостаточностью, вызванной прогрессированием миксоматозного  поражения митрального клапана.

В текущем исследовании 45,2% и 80,6% собак со стадией заболевания C и стадией D, соответственно, страдали гипомагниемией. В этих группах частота гипомагниемического состояния была значительно выше, чем в группе доклинического отсутствия застойной сердечной недостаточности (стадии В1 и В2) (14,8%). Эти данные свидетельствуют о том, что гипомагниемия с большей вероятностью развивается по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности, что согласуется с результатами нескольких исследований в области медицины человека, в которых сообщалось о снижении уровня магния при сердечной недостаточности.^{25, 26}

 Хотя ретроспективный характер этого исследования не позволяет окончательно установить причину относительной гипомагниемии по мере прогрессирования застойной сердечной недостаточности, потенциальную  причину этого  явления можно было бы предположить, изучив существующую литературу и поняв гомеостаз магния.

Этиология гипомагниемии при застойной сердечной недостаточности многогранна. Во-первых, наиболее клинически важной причиной является прием диуретиков. Петлевые диуретики, такие как фуросемид, воздействуют на восходящую ветвь петли Генле, что приводит к потере магния.⁹ Кроме того, вторичный гиперальдостеронизм, который индуцируется снижением кровоснабжения почек при застойной сердечной недостаточности, приводит к снижению канальцевой абсорбции магния.²⁷

 Хотя альдостерон не оказывает прямого влияния на магний, увеличение внеклеточного объема при застойной сердечной недостаточности приводит к уменьшению резорбции магния в проксимальных канальцах.²⁷ Кроме того, увеличение уровня норадреналина при сердечной недостаточности приводит к увеличению содержания жирных кислот и снижению магния.⁹ Наконец, отечное состояние слизистой оболочки кишечника может препятствовать всасыванию таких веществ, как магний.²⁸

В настоящем исследовании окончательный многофакторный анализ выживаемости выявил несколько переменных, влияющих на исходы у собак с застойной сердечной недостаточностью,. В частности, снижение уровней [K+] и [iMg2+] в сочетании с более высоким пиком Е-волны скорости коррелировало с негативными прогнозами. Примечательно, что наши результаты указывают на то, что [iMg2+] может служить независимым прогностическим маркером, несмотря на учет влияния других переменных. Была выявлена значимая связь между гипомагниемией ([iMg2+] < 0,35 ммоль/л) и повышенным риском смерти, причем у собак с гипомагниемией риск смерти был примерно в 4 раза выше, чем у собак с нормомагниемией.

Однолетняя выживаемость собак с нормомагниемией составила 91,5%, в то время как у собак с гипомагниемией выживаемость была значительно ниже - 53%. Эти данные согласуются с результатами исследования  в человеческой медицине, в котором сообщалось, что 2-летняя выживаемость пациентов с застойной сердечной недостаточностью,  с нормальным и низким уровнем магния составила 61% и 42% соответственно.¹⁹ Эта связь является клинически важной частью текущего исследования. В медицине человека известно, что дефицит магния связан с опасными для жизни желудочковыми аритмиями и внезапной смертью при сердечной недостаточности.^{27, 29} Кроме того, как описано выше, снижение концентрации магния может быть связано с сердечной кахексией, и сообщалось, что у собак с застойной сердечной недостаточностью  с кахексией продолжительность жизни значительно короче, чем у собак с сердечной недостаточностью без кахексии.³⁰

 Более того, повышенная смертность в сочетании с гипомагниемией может быть связана с увеличением доз диуретиков при застойной сердечной недостаточностью, резистентной к диуретикам. Важно отметить, что связь между более высокими дозами диуретиков и уровнем смертности не является однозначно причинно-следственной. Исследования на людях показали, что диуретики, используемые при застойной сердечной недостаточности, могут быть связаны с плохим прогнозом, а высокие дозы диуретиков могут быть связаны с увеличением смертности.^{31, 32} Однако остается неясным, вызывают ли повышенные дозы диуретиков непосредственно повышенную смертность или собакам с более тяжелым заболеванием требуются более высокие дозы для лечения застойной сердечной недостаточности. Другими словами, те, кто нуждается в более высоких дозах, могут иметь более запущенное заболевание и, следовательно, подвергаться более высокому риску смерти.

Кроме того, магний также может ингибировать секрецию альдостерона в плазме крови, уменьшая задержку натрия и воды.³³ Таким образом, гипомагниемия потенциально может увеличить риск развития застойной сердечной недостаточности.  Однако, как указывалось ранее, эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку в этом ретроспективном исследовании изучалась только связь между магнием и выживаемостью, а не причинно-следственная связь между этими двумя факторами. Вполне возможно, что магний  был просто показателем тяжести сердечной недостаточности и собаки с тяжелой формой застойной сердечной недостаточности  могли иметь более низкую выживаемость.

 В настоящее время рутинное назначение магния пациентам с гипомагниемией и застойной сердечной недостаточностью остается спорным. Метаанализ проспективного когортного исследования на людях показал, что увеличение потребления магния с пищей было связано со снижением риска сердечной недостаточности на 22%.³⁴ В другом исследовании также сообщалось о 25%-ном снижении ранней левожелудочковой недостаточности у пациентов с острым инфарктом миокарда после внутривенного применения магния.³⁵ Напротив, более позднее исследование не выявило каких-либо преимуществ приема магния у пациентов с сердечной недостаточностью.³⁶

В  Согласованных рекомендациях  ACVIM по миксоматозной болезни митрального клапана говорится, что мониторинг уровня магния у собак с застойной сердечной недостаточностью  и прием добавок с магния могут быть рекомендованы при наличии гипомагниемии.²⁴ Тем не менее, исследования влияния добавок магния на прогноз у собак с гипомагниемией, вызванной застойной сердечной недостаточностью, все еще отсутствуют и необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, может ли добавка магния помочь улучшить прогноз у собак с застойной сердечной недостаточностью,.

Эхокардиография играет ключевую роль в понимании гемодинамического статуса при миксоматозной болезни  митрального клапана, прогнозировании застойной сердечной недостаточности, определении времени начала лечения и оценке эффективности лечения и прогноза.³⁷ В текущем исследовании всем включенным собакам была проведена эхокардиография. Показатели эхокардиографии были значительно выше в группах со стадией C и стадией D, чем в группе без застойной сердечной недостаточности. Однако в этом исследовании только показатель  LA/Ao дифференцировал стадии C и D. Это различие может быть объяснено тем фактом, что собаки на стадии D имеют более запущенные заболевания сердца, приводящие к увеличению левого предсердия.

 Кроме того, данные настоящего исследования продемонстрировали, что эхокардиографические измерения, такие как LA/Ao, LVIDDn, Evel и Evel/IVRT, показали слабую отрицательную корреляцию с [iMg2+]. Примечательно, что эти эхокардиографические измерения служат индикаторами тяжести застойной сердечной недостаточности. Следовательно, более низкий [iMg2+] может наблюдаться у собак с более запущенным заболеванием. Кроме того, [iMg2+] < 0,35 ммоль/л предсказывал стадию застойной сердечной недостаточностью,  (например, стадии C и D) с чувствительностью 60% и специфичностью 85% и предсказывал стадию D с чувствительностью 81% и специфичностью 77% в этом исследовании.

Эти результаты позволяют предположить, что измерение [iMg2+] может служить маркером для косвенной оценки тяжести и прогноза у собак с миксоматозной болезнью митрального клапана. Однако важно учитывать ограничения, связанные с низкой положительной прогностической ценностью при стадии D, о чем сообщается в разделе результатов. Таким образом, хотя [iMg2+] может предоставить ценную информацию, клиницистам следует учитывать дополнительные факторы и клиническую информацию при определении тяжести и прогноза у собак с застойной сердечной недостаточностью.

У этого исследования есть несколько ограничений. Во-первых, поскольку это было ретроспективное исследование, оно было подвержено влиянию смешивающих факторов и не могло выявить причинно-следственную связь. Следовательно, эти результаты имеют ограниченную обобщаемость. Кроме того, мы обнаружили повышенную смертность у собак с низким [iMg2+], но не исследовали непосредственную причину смерти.

Кроме того, из-за характера клиник, в которые направлялись пациенты, несколько собак были переведены обратно в местные клиники, что привело к снижению результатов последующего наблюдения при анализе выживаемости. Использование и дозировка диуретиков для каждого конкретного  пациента  также не учитывались, что могло привести к путанице в наших выводах, поскольку нам не хватало информации о назначенном лечении до направления к врачу.

Другим соображением является то, что показатели электролитов могут меняться со временем, но мы рассматривали только измерения, сделанные в один момент времени (когда проводилась эхокардиография). Наконец, данные были собраны из 2 разных центров с привлечением разных ветеринарных бригад и ультразвуковых отделений. Этот потенциальный эффект локализации не контролировался в данном исследовании, что могло привести к вариабельности и повлиять на результаты. Это ограничение следует учитывать при интерпретации результатов.

У собак с миксоматозной болезнью митрального клапана более низкий уровень [iMg2+] был связан с более высокими показателями летальности, чем при нормомагниемии, что позволяет предположить, что [iMg2+] может быть ниже у собак с более тяжелой застойной сердечной недостаточностью, по сравнению с собаками без застойной сердечной недостаточности и собаками с  легкой  формой застойной сердечной недостаточности. Кроме того, [iMg2+] продемонстрировал слабую отрицательную корреляцию с исследованными эхокардиографическими измерениями.

Эти данные позволяют предположить, что [iMg2+] может служить дополнительным маркером для оценки тяжести и прогноза миксоматозной болезни митрального клапана, дополняя современные диагностические инструменты золотого стандарта, такие как эхокардиография, рентгенография и измерение N-концевого прогормона мозгового натрийуретического пептида. Включение оценки [iMg2+] в прогностический подход при миксоматозной болезни митрального клапана у собак могло бы дать ценную информацию о тяжести заболевания и прогнозе. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить взаимосвязь между непосредственной причиной смерти при застойной сердечной недостаточности  и [iMg2+] и оценить, обеспечивает ли прием добавок магния лучший прогноз.

Расскажите об этой странице друзьям!