ЭКГ месяца апрель 2020г №2

Journal of the American Veterinary Medical Association

Перевод с англ.: ветеринар Васильев АВ

Тринадцатилетняя стерилизованная самка домашней  короткошерстной кошки весом 2,4 кг была обследована ветеринаром из-за вялости, анорексии и признаков боли в правой передней конечности при движении. Данные  рентгенографии правой передней конечности свидетельствовали о хромоте в результате старой травмы. Владельцы кошки выбрали  консервативное лечение этой проблемы и был назначен для поддержания  обезболивания бупренорфина гидрохлорид.

Девять дней спустя кошка была доставлена в Службу неотложной помощи ветеринарного учебного госпиталя для оценки стойкой вялости, анорексии и хромоты. При обследовании кошки было отмечено наличие шока с гипотермией (ректальная температура 36,7°C [98,1°F]), а также пограничная брадикардия (частота сердечных сокращений 140 уд/мин) и притупленный ментальный статус. Сердечная аритмия или шумы не были обнаружены, а бедренный  пульс на обоих лапах был синхронный с сердцебиением и адекватный. Кошка была оценена как  имеющая 5% обезвоживание и легкое генерализованное мышечное истощение.

Первоначальная диагностическая оценка включала в себя биохимический и общий анализ крови. Результаты общего анализа крови  были ничем не примечательны. Биохимические нарушения в сыворотке крови включали умеренную азотемию (концентрация мочевины 106 мг / дл [референтный диапазон от 12 до 39 мг/дл]; концентрация креатинина 3,2 мг/дл [референтный диапазон от 0,5 до 2,1 мг/дл]), умеренную гиперфосфатемию (8,9 мг/дл; референтный диапазон от 3,3 до 7,8 мг/дл) и тяжелую гипермагниемию (6,6 мг/дл; референтный диапазон от 1,6 до 2,4 мг / дл).

УЗИ брюшной полости выявило инфильтративное поражение почек,  обьемный процесс в тощей кишке  и печени. При микроскопическом исследовании тонкоигольных аспирационных образцов почек и печени под ультразвуковым контролем была выявлена преимущественно популяция лимфоцитов. Лимфоциты были среднего и  большого размеров, что соответствовало лимфоме. Во время диагностического обследования была выполнена ЭКГ в 6 отведениях. Впоследствии кошку усыпили внутривенной инъекцией пентобарбитала натрия, и посмертное обследование подтвердило диагноз лимфомы. При посмертном обследовании патологических изменений в сердце выявлено не было.

Изобр  1 ЭКГ в 6  отведениях , полученная от 13-летней домашней короткошерстной кошки, которая была оценена из-за признаков боли в правой передней конечности при движении и стойкой анорексии и летаргии. Кошка  имела выраженную гипермагниемию (6,6 мг/дл; референтный диапазон-1,6-2,4 мг / дл). В этой ЭКГ наблюдается нормальный синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 140 ударов в минуту. Общая средняя электрическая ось составляет -180° с глубокими S-волнами с увеличенной  длительностью QRS-комплекса (0,06 секунды; референтный диапазон, < 0,04 секунды), что указывает на сдвиг  оси вправо и блок ветвей правой ветви пучка Гиса. Интервал QT сильно удлинен (0,24 секунды; референтные границы-от 0,12 до 0,18 секунды). Скорость бумаги 50 мм/с; 1 см = 1 мВ

Окончание статьи  в следующем выпуске через 2 недели

Окончание статьи     ЭКГ месяца  апрель 2020 г №1

Изобр  2—II  отведение ЭКГ  из   ЭКГ с Изобр 1(А) с соответствующей  лестничной диаграммой (В) и увеличенным  участком ЭКГ (обведенным  красными скобками) (С). Обратите внимание на многочисленные преждевременные ЭКГ комплексы из атриовентрикулярного узла (R'), которые имеют фиксированный  интервал сцепления 240 миллисекунд с предшествующими синусовыми комплексами (R). На ЭКГ также присутствует комплекс  слияния (F). На выделенном участке  ЭКГ обратите внимание, что когда интервал R'P составляет 170 миллисекунд, следующий интервал PR (синяя полоса) составляет 150 миллисекунд, тем самым генерируя псевдоатриовентрикулярную  блокаду первой степени (белая стрелка). Когда интервал R'P равен 160 миллисекундам, волна P дальше не проводится, что приводит к псевдоатриовентрикулярной блокаде 2 степени (черная стрелка). На лестничной диаграмме верхняя зона представляет собой активацию предсердий (А), средняя зона - активацию  атриовентрикулярного узла (АВ), а нижняя зона - активацию желудочков (V). Черные точки представляют собой локализацию возникновения импульсов, которые могут возникать в синусовом узле (в пределах предсердий [А]) или эктопически (в атриовентрикулярном узле).Черные линии обозначают направление распространения импульсов через сердце. Прерывание линии – поперечная черта - указывает на то, что импульс не распространяется дальше этой локализации. Две противоположные черты представляют собой точку столкновения двух противоположных волновых фронтов, как это происходит в случае комплексов слияний. Скорость бумаги 25 мм/с; 1 см = 1 мВ.

Интерпретация ЭКГ

Запись ЭКГ в 6 отведениях (Изобр.1) выявила высокую частоту сердечных сокращений (150 уд/мин) с преждевременными комплексами (идентифицированными как R' - волны; Изобр. 2). Эти преждевременные комплексы характеризовались узкими комплексами QRS (длительность 40 миллисекунд; референтный диапазон < 70 миллисекунд), которым не предшествовали P-волны; физиологическая электрическая ось составляла +100° (референтные границы от +40° до +100°). Эти особенности соответствовали преждевременным комплексам из атриовентрикулярного узла (JPC) в виде бигеминии и тригеминии. Интервал сцепления с синусовыми комплексами (R-R′ интервал) был постоянным (длительность 240 миллисекунд) на протяжении всей ЭКГ. JPC не сопровождались последующей паузой; таким образом, они были вставлены без влияния на нормальную длительность синусового цикла 1 (интервал P-P интервал). Иногда наблюдалось изменение морфологии комплекса QRS, что указывало на наличие комплексов слияния.

Интересно, что за этими JPC иногда следовал длительный PR-интервал (150 миллисекунд; референтный диапазон - от 60 до 130 миллисекунд) или P – волна без дальнейшего проведения импульса, указывающие на атриовентрикулярную блокаду первой и второй степени, соответственно. Тяжесть аритмии оценивалась с помощью 24-часового холтеровского мониторирования, которое подтвердило наличие  комплексов  из атриовентрикулярного узла в виде  бигеминии и тригеминии. Только короткий период непрерывного синусового ритма был зафиксирован между 5: 04 утра и 6:31 утра. Через двадцать два месяца после оценки собака не имела  каких-либо клинических признаков и, в соответствии с пожеланиями владельцев, не получала никакого лечения. Повторное обследование на ЭКГ не проводилось.

Обсуждение

Запись ЭКГ, полученная от собаки  из настоящего сообщения, имела признаки субклинической суправентрикулярной аллоритмии (т. е. частых комплексов из атриовентрикулярного соединения в виде бигеминии и тригеминии, которые способствовали учащенному сердечному ритму), чередующейся  с атривентрикулярной блокадой  первой и второй степени (последняя, наоборот, потенциально способствовала замедлению сердечного ритма). Атриовентрикулярная блокада чередовалась  с первой до второй степени, в зависимости от времени, когда проходил синусовый комплекс, следующий за JPC. Чем короче был интервал R'P, тем сильнее была нарушена атриовентрикулярная проводимость. Это изменение интервала R'P, вероятно, было связано с синусовой аритмией, поскольку длительность синусового цикла не зависела от вставочных JPC (отсутствие компенсаторных пауз после JPC).

Импульсы из атриовентрикулярного узла обычно проводятся в предсердия ретроградно, обеспечивая отрицательные Р-волны в  записи ЭКГ, которые расположены до, рядом или после комплексов QRS, в зависимости от задержки проведения и  modality в атриовентрикулярном узле. У  собаки из настоящего сообщения не наблюдалось никаких отрицательных волн P, предшествующих или следующих за JPC. Тем не менее, синусовые импульсы иногда блокировались, когда они генерировались слишком рано после JPC (положительные P-волны  без дальнейшего проведения  в отведении II). Таким образом, было вероятно, что ретроградный волновой фронт, обеспечиваемый JPC, не мог выйти из атриовентрикулярного узла и деполяризовать предсердия, но продлевал рефрактерный период атриовентрикулярного узла, тем самым  предотвращая проведение импульсов из синусового узла.

Это явление называется скрытой проводимостью и относится к редкому электрофизиологическому состоянию, при котором так называемый скрытый импульс недостаточно силен, чтобы пройти через весь атриовентрикулярный узел для проведения, но обладает способностью сделать атриовентрикулярный узел рефрактерным и предотвратить проведение следующих импульсов. Другими словами, скрытая проводимость относится к неучтенному событию (скрытому импульсу) на ЭКГ, которое однозначно  разоблачается его воздействием (атриовентрикулярная  блокада) на следующий импульс (записываемое событие). У людей скрытая проводимость часто возникает, когда ретроградно проведенный  вставленный эктопический импульс входит в атриовентрикулярный узел. Часто эти преждевременные эктопические импульсы возникают в пучке Гиса. Синусовый импульс, следующий за эктопическим импульсом, затем не проводится в желудочек или проводится с длительным интервалом PR из-за повышенной рефрактерности атриовентрикулярной проводящей системы.

В случае, описанном в настоящем сообщении, рефрактерность атриовентрикулярного узла обычно зависела от времени возникновения постэкстрасистолического синусового комплекса (длительность интервала R'P). Постэкстрасистолический синусовый комплекс задерживался, если он возникал в поздний рефрактерный период атриовентрикулярного узла, что приводило к псевдоатриовентрикулярной блокаде первой степени (интервал R'P 170 миллисекунд). Однако если постэкстрасистолический синусовый комплекс возникал раньше (интервал R'P 160 миллисекунд), то он достигал полностью рефрактерного атриовентрикулярного узла и приводил к псевдоатриовентрикулярной блокаде 2 степени. Существует несколько сообщений о скрытой проводимости, связанной с вставочными JPC (как это было обнаружено у собаки в настоящем сообщении) или преждевременными желудочковыми экстрасистолами у людей и экспериментальных животных. Однако, насколько известно авторам, в настоящее время в ветеринарной медицинской литературе отсутствуют клинические данные по этой теме.

При частых JPC целесообразно лечение, особенно если они вызывают гемодинамические последствия (которые не наблюдались у собаки из настоящего сообщения) и соталол  может  быть подходящим выбором лечения из-за его способности предотвращать автоматизм или повторное вхождение. Кроме того, неблагоприятное воздействие на атриовентрикулярную блокаду  было бы маловероятным, поскольку псевдоблокада возникла вследствие скрытой проводимости, вторичной к JPC. Однако из-за финансовых трудностей владельцы отказались как от лечения, так и от последующей оценки состояния больного. Насколько известно автору, это первое сообщение о скрытой проводимости, связанной с JPC, у собаки, принадлежащей владельцу; ранее это состояние было экспериментально индуцировано только у этого вида животных. Случай, описанный в настоящем сообщении, указывает на то, что в таких клинических условиях результаты ЭКГ могут быть двусмысленными или вводящими в заблуждение относительно наличия блокады атриовентрикулярного узла

Расскажите об этой странице друзьям!