Инфекционный перитонит кошек .2012г. Рекомендации по лечению и профилактике Европейского консультативного совета по болезням кошек.Часть 2

Journal of Feline Medicine and Surgery

 June  2013

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Клнические симптомы

Клиническая картина инфекционного перитонита кошек вариабельна и отражает вариабельность распределения васкулитных и пиогранулематозных поражений. Классифицирование инфекционного перитонита на выпотную и невыпотную формы (влажную и сухую) имеет некоторую ценность в различении клинических проявлений и помогает в постановке диагноза, но имеется много промежуточных вариантов между этими двумя формами. В случаях с преимущественно невыпотными проявлениями, поиск возможной аккумуляции субклинических, маленьких количеств жидкости может быть полезен для того, чтобы получить образцы для диагностического тестирования.

 

Лихорадка, рефракторная к антибиотикам, летаргия, анорексия и потеря веса являются частыми неспецифическими симптомами, но иногда пациенты остаются активными и сохраняют кондицию тела. Асцит является наиболее часто бросающимся в глаза клиническим проявлением выпотной формы (Holzworth,1963,Wolfe&Griesemer1966). Выпот в грудную и перикардиальную полости может встречаться одновременно или изолированно от выпота в брюшную полость. В случаях, когда наличие выпота ограничено грудной полостью, кошки обычно демонстрируют диспноэ. Серозиты могут вовлекать влагалищную оболочку семенников, приводя к увеличению мошонки.

 

Диагностика невыпотной, «сухой»формы инфекционного перитонита кошек часто является сложной диагностической задачей. Повышение температуры, анорексия и летаргия могут быть единственными симптомами, особенно в ранних стадиях. Более характерные симптомы будут зависеть от органов и тканей, которые имеют васкулитные и пиогранулематозные поражения. Поражения часто локализуются в органах брюшной полости. Вовлечение почек может вести к увеличению почек, что выявляется при пальпации. Редко встречаются муральные поражения в толстой кишке или илеоцекальном соединении, они могут быть ассоциированы с хронической диареей и рвотой. Может быть диагностировано пальпируемое увеличение мезентериальных лимфоузлов,что может быть неправильно интерпретировано как неоплазия (Kiparetal,1999). В некоторых случаях наблюдается диффузная пиогранулематозная пневмония, приводящая к выраженному диспное (Trulove et al,1992). Пораженияглаз встречаются часто, приводя к изменениям цвета радужной оболочки, дискории или анизокории, вторичной к ириту, внезапной потери зрения и гифеме.

 

Могут наблюдаться отложения в роговице, которые могут выглядеть как «бараний жир» в вентральном эндотелии роговицы (Davidson,2006). Радужная оболочка может демонстрировать припухлость, узловатую поверхность и может наблюдаться опалесценция водянистой жидкости. Во время офтальмоскопического исследования могут наблюдаться хориоретиниты, «пушистые периваскулярные манжетки» ( представляющие собой васкулиты сетчатки), линейная отслойка сетчатки и пузырьки с жидкостью под сетчаткой. Неврологические симптомы наблюдаются в ≥10% случаев (Rohrer et al,1993). Они отражают фокальное, мультифокальное или диффузное вовлечение головного мозга, спинного мозга и мозговых оболочек. Наиболее часто сообщаемыми симптомами являются атаксия, гиперстезия, нистагм, судорожные припадки, поведенческие изменения и дефициты краниальных нервов (Kline et al,1994;Timman et al,2008). Кожные симптомы встречаются в виде множественных узловых поражений, вызванных пиогранулематозно- некротизирующими флебитами кожи(Cannonetal,2005) и ломкостью кожи (Trotman et al,2007).

Прижизненная диагностика инфекционного перитонита остается сложной задачей. Иногда окончательный диагноз может быть невозможен, например вследствие инвазивности биопсии органов у больной кошки.Трудности при постановке окончательного диагноза на инфекционный перитонит кошек возникают вследствие отсутствия неинвазивных подтверждающих тестов у кошек с отсутствием выпота.Выпоты нужно искать в первую очередь, поскольку получение их относительно неинвазивно. У кошек без выпотов должны быть оценены различные данные - анамнез, клинические симптомы, лабораторные изменения, титр антител (Rohreretal,1993), и они должны использоваться для принятия решения о дальнейших диагностических процедурах.

 

 

Измененные гематологические данные часто наблюдаются у кошек с инфекционным перитонитом, но эти изменения не патогномоничны. Количество лейкоцитов может быть снижено или увеличено. Лимфопения наблюдается часто, однако, лимфопения в комбинации с нейтрофилией встречается часто как типичная «стрессовая лейкограмма» и может встречаться при многих других заболеваниях. Нормальное количество лимфоцитов делает инфекционный перитонит кошек менее вероятным. Слабая или умеренная нерегенеративная анемия также наблюдается часто, но она неспецифична и может встречаться при почти всех хронических заболеваниях кошек.

 

Частой лабораторной находкой является увеличение общей концентрации белка в сыворотке крови, вызванное повышением фракции глобулина, главным образом гамма-глобулинов (Paltrinieri et al,2001;2002). Гиперглобулинемия была найдена у примерно 50% кошек с выпотом и 70% кошек без выпота (Sparkes et al,1994). После экспериментального инфицирования вначале наблюдается увеличение α2- глобулинов, в то время как гамма- глобулины и титры антител увеличиваются незадолго до появления клинических симптомов Pedersen 1995;Gunn-Moore et al,1998). Общие концентрации белка в сыворотке крови могут достигать высоких концентраций ,120 г/л, и даже выше.

 

Отношение альбумина к глобулину имеет значительно более высокую диагностическую ценность, чем  только общее содержание протеина или только концентрация гамма-глобулина, поскольку снижение сывороточного альбумина может также встречаться как результат сниженного синтеза (Shelly et al,1988;Rohrer et al,1993;Hartmann et al,2003). Низкие уровни альбумина обычно ассоциируются с потерей протеина, вызванной например гломерулопатией, вторичной к отложению иммунных комплексов, или экстравазацией богатой протеинами жидкости при васкулитах (Hartmann et al, 2003). Оптимум порогового значения (максимальная эффективность) -0,8 был определен для отношения альбумина к глобулину (Hartmann et al,2003;EBM класс I).

 

Электрофорез белков сыворотки крови может показывать гипергаммаглобулинемию –как поликлональную, так и моноклональную, также как и увеличение белков острой фазы. Другие лабораторные параметры (печеночные ферменты, билирубин, мочевина, креатинин) могут быть вариабельно увеличены, в зависимости от степени и локализации повреждения органов, но обычно не имеют пользы для постановки диагноза. Гипербилирубинемия и желтушность часто наблюдаются как отражение некроза печени (Hartmannetal,2003). Иногда, билирубин увеличивается без доказательства наличия гемолиза, заболевания печени или холестаза, это необычно и в других случаях только наблюдается у септичных животных. Метаболизм билирубина и его экскреция в билиарную систему нарушается вследствие высоких уровней TNF-α (тканевого фактора некроза), который ингибирует трансмембранный транспорт.

 

Таким образом, высокий билирубин в отсутствие гемолиза и подьема активности печеночных ферментов должен увеличивать подозрение на инфекционный перитонит кошек. Диагностическая ценность параметров белков острой фазы становится наглядной при измерении α1-кислого гликопротеина (AGP), который повышается у животных с инфекционным перитонитом кошек (Duthieetal,1997;Paltrinieri,2008).Высокие уровни AGP в сыворотке крови (>3 мг/мл) могут поддерживать диагноз инфекционный перитонит кошек (Paltrinieri et al,2007a), но уровни его также могут повышаться при других воспалительных состояниях. Кроме того, AGP может быть высоким у асимптоматичных кошек, инфицированных FCoV, особенно в домашних условиях, где инфекция эндемична (Paltrinieri et a 2007a).

 

 

Если имеется выпот, наиболее важным диагностическим шагом является сбор жидкости, поскольку тесты по исследованию выпота имеют более высокую диагностическую ценность, чем те, которые выполняются с кровью. Однако, только около половины кошек с выпотами страдают от инфекционного перитонита кошек (Hirschberger et al, 1995). Хотя прозрачный, желтый («цвета янтаря»)   выпот вязкой консистенции часто называется типичным, этого не достаточно для диагностики заболевания. Иногда жидкость имеет довольно различный вид и есть сообщения о чисто хилезном выпоте (Savary et al,2001). Обычно содержание протеина высокое ( >35 г/л), что характерно для экссудата, в то время как содержание клеток низкое (<5000 ядерных клеток/ мл) и соответствует модифицированному транссудату или чистому транссудату.

 

Цитология показывает различную картину, но часто выявляет преимущественно макрофаги и нейтрофилы. Электрофорез выпотной жидкости является диагностическим методом с высокой положительной прогностической ценностью, если соотношение альбумина к глобулину <0.4, и высокой негативной прогностической ценностью, если соотношение >0.8(Shelly et al,1988). Дифференциальный диагноз включает воспалительное заболевание печени, лимфому, сердечную недостаточность и бактериальный перитонит или плеврит.

 

Тест Ривальта является простым, недорогим методом, который не требует специального лабораторного оборудования и может быть выполнен на практике. Он был введен в практику итальянским исследователем Ривальта в 1900 г для дифференциации между транссудатами и экссудатами в гуманитарной медицине. Он также используется у кошек для дифференциации между выпотами вследствие инфекционного перитонита кошек и выпотами, вызванными другими заболеваниями (Hartmann et al,2003; EBM класс I). К положительной реакции ведут не только высокое содержание протеина, но и высокие концентрации фибриногена и воспалительных медиаторов.

 

 

Прозрачная пробирка ( обьемом 10 мл) наполняется примерно 7-8 мл дистиллированной воды, в которую добавляется 1 капля уксусной кислоты (98%) и тщательно смешивается. На поверхность этого раствора осторожно наслаивается 1 капля выпотной жидкости. Если капля растворяется и исчезает и раствор остается прозрачным, тест Ривальта считается отрицательным. Если капля сохраняет свою форму, остается прикрепленной к поверхности или медленно опускается вниз (похоже на медузу), тест Ривальта считается положительным.

 

 В исследованиии кошек с выпотами (частота встречаемости инфекционного перитонита кошек 51%) тест Ривальта имел положительную прогностическую ценность 86% и негативную прогностическую ценность 96% для инфекционного перитонита кошек. Положительные результаты теста Ривальта могут быть также получены у кошек с бактериальными перитонитами или лимфомой, но эти выпоты обычно легко дифференцировать при помощи макроскопического исследования, цитологии и/или бактериальной культуры.

 

 

Анализ спинномозговой жидкости от кошек с неврологическими симптомами в вследствие инфекционного перитонита кошек может обнаруживать увеличенное количество белка (50-350 мг/дл); нормальный уровень <25 мг/дл) и плейцитоз (100-10 000 ядерных клекто/ мл) при преобладании нейтрофилов, лимфоцитов и макрофагов (Li et al,1994;Rand et al,1994;Foley et al,2003). Это, однако, является неспецифической находкой- многие кошки с неврологическими симптомами, вызванными инфекционным перитонитом кошек имеют нормальные показатели спинномозговой жидкости.

 

 

Титры антител, измеренные в сыворотке крови, способствуют постановке диагноза на инфекционный перитонит кошек, если интерпретируются с осторожностью. Вследствие повсеместности FCoV, высокий процент здоровых кошек имеют положительные титры антител и у большинства из них никогда не разовьется инфекционный перитонит. Таким образом, титры должны быть интепретированы с максимальной осторожностью и высокие титры антител здоровых кошек не имеют ни диагностической, ни прогностической ценности; утверждается ,что больше кошек умерло вследствие ложной интерпретации результатов тестов на антитела к FCoV , чем от инфекционного перитонита кошек (Pedersen,1995a).

 

Не существует «теста на антитела к инфекционному перитониту кошек» и измеряются только антитела против FCoV. Кроме того, методология ( и, таким образом, результаты) различаются между лабораториями. Важно понимать, что наличие антител не доказывает наличие FIP, а их отсутствие не исключает FIP. Низкие или средние титры не исключают FIP: приблизительно 10% кошек с клинически проявляющимся FIP являются серонегативными (Hartmann etal,2003). У кошек с молниеносной формой FIP, титры могут снижаться в терминальной стадии (Pedersen,1995a), вследствие ofin-vivo imи иммунной абсорбции: антитела связываются   большим количеством вирусных антигенов в организме кошки и оказываются недоступными для тестирования. Очень большие титры могут иметь определенную диагностическую ценность, в плане увеличенной вероятности инфекционного перитонита кошек (Hartmann et al,2003).

Измерение антител в жидкостях, иных чем кровь, исследовалось  (Boettcher et al,2007;Foley et al,1998), но не рекомендовано.

 

 

FCoVRT-PCR   крови иногда используется как диагностический метод, но он не может различить между мутациями, вызвавшими FIP и обычной, не мутировавшей популяции  FCoV(Fehr et al,1996).Положительный  FCoVRT-PCR получали не только у кошек с FIP, но и у здоровых переносчиков, у которых не развивался инфекционный перитонит кошек   в течение периода до 70 месяцев (Gunn-Mooreetal,1998b;Meli etal,2004; Gamble et al,1997; Herrewegh et al,1997; EBM класс I). Негативный FCoVRT-PCR также часто обнаруживается у кошек с FIP(Hartmann et al,2003). Более достоверным подходом является измерение измерение информационных РНК методом RT-PCR в крови с обоснованием, что их уровни коррелируют с уровнем репликации FcoV и, тем самым, с вероятностью мутации. Однако, справедливость этого предположения недоказана, поскольку от 5 до 50% здоровых кошек были PCR- позитивны (Simons et al,2005; Can-Sahnak et al,2007); тест недоступен в Европе.

 

 

Методы выявления FCoV включают поиск антигена в макрофагах при использовании иммунофлуоресценции (в макрофагах выпота) или иммуногистохимии ( в тканевых макрофагах образцов биопсии). В то время как FCoV может присутствовать системно у здоровых кошек, только в случае инфекционного перитонита кошек будет иметься достаточное количество антигена в макрофагах ,чтобы получить положительный сигнал. Действительно, иммунофлуоресценция внутриклеточного FcoV антигена в макрофагах выпотной жидкости показала 100% прогностическую ценность для FIP; низкая негативная прогностическая ценность (57%) установленная в контролируемом исследовании, могла наблюдаться вследствие низкого количества макрофагов в образцах выпота — даже если кошки имели подтвержденный FIP(Hartmann etal,2003).

 

Иммуногистохимия для выявления   FcoV антигена в тканях также дает 100% прогностическую ценность в случае положительного результата (Tammer et l,1995;Kipar et al 1998b).Однако, для получения образцов ткани обычно необходимы инвазивные методы, такие как лапаротомия или лапароскопия. Когда сравнивались истинная биопсия  и тонкоигольная аспирация ткани печени и почек при некропсии,их диагностическая чувствительность была схожей, но наблюдалась более высокая чувствительность ткани печени, в сравнению с тканью почек (Giordano et al,2005). Значение тонкоигольной аспирации под контролем УЗИ для диагностики инфекционного перитонита кошек  in vivo исследуется.