Симптомы и диагностика панкреатита кошек. Перевод главы из Согласованных рекомендаций ACVIM по панкреатиту кошек 2021г

Journal of Veterinary of Internal Medicine

February 2021

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Клинические симптомы и результаты физикального обследования, ассоциированные  как с острым, так и с хроническим панкреатитом у кошек, неспецифичны (см. табл. 1). Имеющиеся симптомы в каждом случае помогают оценить тяжесть заболевания. Интересно, что в отличие от людей, где боль в животе считается отличительной чертой заболевания,  нечасто сообщается  о дискомфорте в животе у кошек с панкреатитом. Однако авторы  настоящих Рекомендаций считают, что это несоответствие, скорее всего, связано с недооценкой боли в животе у кошек. Дополнительные клинические симптомы могут быть вызваны сопутствующими заболеваниями^.59

ТАБЛИЦА 1. Частота  встречаемости  клинических  симптомов и результатов физикального обследования у кошек с панкреатитом ^{11, 15, 59-63}

Клинический симптом и частота его встречаемости  %

Летаргия 51-100

Частичная/полная анорексия 62-97

Рвота 35-52

Потеря веса 30-47

Диарея 11-38

Одышка 6-20

Находки    физикального обследования   и частота   их встречаемости в  %

Обезвоживание 37-92

Пониженная температура тела  39-68

Желтуха 6-37

Явная боль в животе 10-30

Гипертермия/лихорадка 7-26

Масса в брюшной полости/увеличение размера органов переднего отдела живота   4-23

6 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

6.1 Рентгенография

Рентгенография брюшной полости не является ни чувствительной, ни специфичной для диагностики панкреатита у кошек.⁶⁴ Левая доля поджелудочной железы иногда может быть идентифицирована на вентродорсальных рентгенограммах у кошек с панкреатитом. Рентгенографические признаки тяжелого панкреатита у кошек могут включать потерю  перитонеальной  детализации в краниальном отделе брюшной полости или масс - эффект. Хотя и то, и другое можно оценить с помощью рентгенографии, ни одна  из этих находок не является специфичной для панкреатита.⁶⁵

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография применялась  у здоровых кошек в качестве контрастного флюороскопического метода для оценки состояния желчевыводящих путей и экзокринной части поджелудочной железы, но является технически сложной задачей, требующей специального оборудования и специальных знаний, и еще не признана  в качестве диагностического теста у кошек.⁶⁶

6.2 Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование остается наиболее распостраненным методом диагностической визуализации для кошек с подозрением на панкреатит и должно рассматриваться как часть минимальной базы данных у этих кошек. Кроме того, кошки с симптомами нарушения желудочно-кишечного тракта могут иметь сопутствующие заболевания кишечника, печени и желчного пузыря, которые также могут быть оценены с помощью этого метода.⁶⁷

Хотя высокочастотные ультразвуковые датчики (>7,5 МГц), как конвексные, так и линейные, позволяют хорошо визуализировать поджелудочную железу кошек, панкреатический проток, окружающую брыжейку и сосудистую сеть, некоторые ограничения остаются. К ним относятся опыт  специалиста, выполняющего ультразвуковое исследование и недостаточную специфичность для дифференциации нормальной поджелудочной железы от острого или хронического панкреатита и для дифференциации гиперплазии от неоплазии при обнаружении узелков или масс.⁶⁸

После удаления шерсти с кожи живота, обработки  спиртом и нанесения ультразвукового геля исследование начинается с выявления воротной вены в области porta hepatis, где кровеносные сосуды и общий желчный проток выходят из печени. Воротная вена затем прослеживается каудально до каудальной границы желудка, где тело поджелудочной железы можно увидеть вентрально к воротной вене.⁶⁹ Нормальная поджелудочная железа изоэхогенна или гипоэхогенна по сравнению с окружающей брыжейкой и сходна по эхогенности с печенью.

Левая доля поджелудочной железы расположена между каудальной кривизной желудка и краниальной границей поперечной ободочной кишки и более хорошо видна, чем правая. Проток поджелудочной железы обычно определяется как небольшая гипоэхогенная трубчатая структура, расположенная в центре левой доли поджелудочной железы. Правая доля поджелудочной железы невелика, и ее может быть  трудно идентифицировать. Она лучше всего выявляется прослеживанием тела поджелудочной железы справа от воротной вены и поиском медиально к двенадцатиперстной кишке.

Толщина левой доли колеблется от 5 до  9 мм, в то время   как толщина  правой  доли составляет 3-6 мм.⁷⁰ У кошек <10 лет  возраста средний диаметр протока составляет 0,8 ± 0,25 мм, а у кошек >10 лет-1,2 ± 0,4 мм (в диапазоне от 0,5 до 2,5 мм) в диаметре. ^{70, 71} Данные ультразвукового исследования  при остром панкреатите у кошек (рис. 4) могут быть неоднозначными или включать увеличение поджелудочной железы, гиперэхогенную окружающую брыжейку и очаговый абдоминальный выпот.⁶⁵.Двенадцатиперстная кишка может быть раздутой или гофрированной.

Чувствительность этих результатов для диагностики острого панкреатита у кошек, как сообщается, колеблется от 11% до 67%, и чувствительность считается зависимой от тяжести заболевания и специалиста, выполнявшего исследование.⁶⁵ Ультразвуковое исследование поджелудочной железы развило за последние 3 десятилетия, и поэтому результаты различных работ, сообщающих о чувствительности, могут быть прямо несопоставимы.

Изобр  4

Ультразвуковое изображение левой доли поджелудочной железы в сагиттальной плоскости у кошки с острым панкреатитом, выполненное при помощи 8,5 МГц конвексного датчика. Левая доля поджелудочной железы увеличена (1,65 см), диффузно гипоэхогенная и окружена гиперэхогенной брыжейкой.

Ультразвуковые признаки хронического панкреатита (Изобр.5) у кошек установлены недостаточно хорошо. ^{59, 72} Находки могут включать гиперэхогенную или смешанной эхогенности поджелудочную железу, расширенный общий желчный проток, увеличенную поджелудочную железу и нерегулярные края поджелудочной железы.⁷² Из-за совпадения этих признаков с признаками острого панкреатита ультразвуковое исследование является плохим диагностическим инструментом для оценки хроничности процесса.⁵⁹

Изобр 5.

Ультразвуковое изображение левой доли поджелудочной железы в сагиттальной плоскости у кошки с хроническим панкреатитом, выполненное при помощи 8,5 МГц конвексного датчика. Поджелудочная железа слегка увеличена на 1,5 см (Х‐Х). Паренхима поджелудочной железы диффузно неоднородна и имеет пеструю эхотекстуру. Окружающая брыжейка ничем не примечательна.

Узловая гиперплазия поджелудочной железы может быть случайной находкой у пожилых кошек.⁶⁸ Совместимые находки включают паренхиматозные узелки диаметром до 1 см, в дополнение к увеличению поджелудочной железы. Существует совпадение результатов УЗИ у кошек с панкреатитом, доброкачественными узелками и злокачественными узелками. Для дифференциации между ними необходима морфологическая оценка тканей.⁷⁰

Ультразвуковое исследование брюшной полости также может быть использовано для сбора цитологических образцов. Тонкоигольная аспирация поджелудочной железы кошек под контролем ультразвука часто выполняется с помощью 20G или 22G подкожной или спинальной иглы и безопасна у кошек, в том числе с панкреатитом.⁷³ Оптимальная методика не определена. Одно исследование показало 67%  регенерацию клеток диагностических образцов (24/73 образца были недиагностическими).⁷³ Для оптимизации распределения образцов для микроскопической оценки образцы, полученные путем тонкоигольной аспирации, следует размазывать мягко и быстро, как это делается с периферической кровью.⁷⁴ Ацинарные клетки поджелудочной железы быстро разрушаются из-за высвобождения пищеварительных ферментов, что делает необходимым быстрое сохранение клеток.⁷⁵

6.3 Передовые методы визуализации

Ультразвуковое допплер-контрастное исследование поджелудочной железы не получило широкого применения у кошек для диагностики панкреатита. ^{76, 77} Недавние исследования установили особенности многофазной компьютерной томографии  с контрастным усилением для нормальной и аномальной поджелудочной железы кошек.^78-81 Поджелудочная железа у здоровых кошек гомогенно усиливается при артериальном, портальном и  с задержкой фазы сканированиях. Поджелудочная железа гипоаттенуирующая или изоаттенуирующая по отношению к  печени и селезенке при предварительном сканировании до введения контраста.⁸² Средние значения ширины левой доли, тела и правой доли железы, определенные с помощью КТ, аналогичны таковым для тех же областей, полученных с помощью УЗИ.^{71, 80, 83}

На магнитно-резонансной томографии (МРТ) нормальная поджелудочная железа у кошек является гиперинтенсивной в  Т1 и изоинтенсивной  до  гипоинтенсивной в Т2.^{84, 85} Особенности магнитно-резонансной томографии при подозрении на панкреатит у 10 кошек включали гипоинтенсивность  паренхимы в  Т1 и гиперинтенсивность  в Т2, увеличение поджелудочной железы, расширение панкреатических протоков и контрастное усиление.⁸⁵ Девять кошек имели увеличение поджелудочной железы >10 мм в толщину, 5 кошек имели диаметр протоков поджелудочной железы >2,5 мм, а 2 кошки имели перипанкреатическую гиперинтенсивность. Ни один из этих передовых методов визуализации до сих пор не был рекомендован в качестве стандартного диагностического метода при панкреатите у кошек.

7 Клиническая патология

7.1 Общеклиническая патология

Полный  общий анализ крови, стандартный профиль биохимии сыворотки или плазмы и анализ мочи являются частью минимальной базы данных, полученной для оценки любого больного пациента. Хотя эти тесты не являются специфичными для диагностики острого или хронического панкреатита у кошек, они полезны при исключении других дифференциальных диагнозов и оценке пациента на наличие сопутствующих заболеваний или осложнений.⁸⁶

Гематологические показатели у кошек с панкреатитом различаются. У кошек с острым панкреатитом  индикаторы эритроцитарной массы (например, количество эритроцитов, гематокрит или объем осажденных эритроцитов) могут быть повышены вторично по отношению к обезвоживанию из-за потери жидкости в результате снижения потребления, рвоты, диареи или некоторой их комбинации. Воспалительная лейкограмма, характеризующаяся нейтрофилией со сдвигом влево или нейтропенией, может присутствовать, особенно при остром панкреатите. В тяжелых случаях могут присутствовать признаки гипокоагуляции с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, о чем свидетельствует длительное время свертывания крови, часто возникающее одновременно с тромбоцитопенией и повышением  количества продуктов распада фибрина, Д‐димеров или и того, и другого^.86

Изменения биохимического профиля сыворотки или плазмы также изменчивы и непредсказуемы. Активность печеночных ферментов (например, аланинаминотрансферазы [АЛТ], аспартаттрансаминазы [АСТ]) и общая концентрация билирубина могут быть повышены из-за одновременного воспаления билиарных путей, внепеченочной билиарной обструкции, печеночного липидоза или некоторой их комбинации. .⁸⁶

Концентрация креатинина в сыворотке крови, азота мочевины крови и симметричного диметиларгинина может быть повышена в результате обезвоживания. У кошек с тяжелым острым панкреатитом азотемия и низкий удельный вес мочи могут быть результатом острого повреждения почек, вторичного по отношению к гипоксемии, нарушению почечной микроциркуляции или гиповолемии.⁸⁷ Азотемия ассоциирована  с прогрессированием заболевания.⁶³ Гипогликемия и гипергликемия могут наблюдаться при остром некротическом и гнойном панкреатите и гипогликемия была связана с плохим исходом.^{15, 63}

У других видов панкреатит ассоциирован с гиперлипидемией, представляющей  повышенные концентрации триглицеридов или холестерина в сыворотке крови, или и того, и другого.^88-90 У кошек, однако, гипертриглицеридемия встречается редко и не сообщалось о связи гипертриглицеридемии с панкреатитом.^{86, 88, 91} Изменения концентрации электролитов в сыворотке крови варьируют, особенно в зависимости от состояния гидратации пациента, но гипокалиемия, гипохлоремия, гипонатриемия и гипокальциемия являются наиболее распространенными электролитными нарушениями у кошек с тяжелым острым панкреатитом.⁸⁶

7.2 Липаза

Ацинарной клетки поджелудочной железы синтезируют и секретируют широкий спектр пищеварительных ферментов (например, амилаза, липаза, ДНК-аза и РНК-аза) и неактивные предшественники пищеварительных ферментов (зимогены; например, трипсиноген, химотрипсиноген, проэластаза, профосфолипаза), которые поступают в тонкую кишку через проток поджелудочной железы.⁹² Однако, небольшое количество этих ферментов и зимогенов достигают сосудистого русла. В принципе, когда поджелудочная железа подвергается воспалению или повреждению, гранулы зимогена просачиваются из ацинарных клеток в интерстициальное пространство, в конечном счете достигая сосудистого пространства.

Измерение  любого панкреатического фермента или зимогена теоретически может быть использовано в качестве диагностического маркера повреждения  ацинарных клеток и панкреатита. Однако, некоторые ферменты очень малы или поглощаются ингибиторами или имеется и то и другое, и быстро выводятся из кровотока. Источник других ферментов не ограничивается ацинарными клетками поджелудочной железы. Таким образом, идеальным маркером панкреатита был бы тот, который синтезируется только ацинарными клетками и не выводится сразу из сосудистого пространства. Панкреатическая липаза отвечает этим критериям, но, чтобы быть полезной в качестве биомаркера, она должна быть измерена с помощью анализа, специфичного для панкреатической липазы, что может быть проблематично.

В организме существует много липаз, некоторые из которых встречаются в больших количествах, такие как панкреатическая липаза или желудочная липаза. Для анализа липазной активности используются различные субстраты, в том числе 1,2‐диглицериды, триолеин и 1,2‐o‐dilauryl‐rac‐glycero glutaric acid‐(6′‐methylresorufin) ester (DGGR; eg, PSL by Antech Laboratories, Fountain Valley, CA),  но, несмотря  на выбор благоприятных условий для определения панкреатической липазы,  ни один из них  на сегодняшний день не  является специфичным  для определения липазы поджелудочной железы.⁹³

Вскоре после того, как началось использование  DGGR для измерения сывороточной липазы у людей, исследования показали, что  методы измерения липазы на основе DGGR не только  позволяют измерять  липазу поджелудочной железы, но также липазу печени и липопротеинов, панкреатическая липаза‐связанный белок 2 (PLRP2), различные эстеразы, и даже гемоглобин.⁹³ Хотя и не продемонстрировано  у кошек, как таковых, было показано, что PLRP2 синтезируется во многих экстрапанкреатических тканях у собак, таких как слизистая оболочка желудка и почечная паренхима (ahead of print, S. Lim, Texas A&M University).⁹⁴ Кроме того, стимуляция высвобождения печеночной и липопротеиновой липазы при введении гепарина кошкам приводит к увеличению активности сывороточной липазы, измеряемой по DGGR.⁹⁴ Теоретически, отсутствие специфичности анализов липазы на основе DGGR может быть преодолено изменением значений границ нормы для диагностики панкреатита, но это вызывает снижение чувствительности.

Имеется мало сообщений об использовании активности сывороточной липазы для диагностики панкреатита у кошек. В более раннем исследовании, в котором в качестве субстрата использовался 1,2‐диглицерид, ни одна из 12 кошек с тяжелым острым панкреатитом не имела активности сывороточной липазы вне референтного интервала, и активность сывороточной липазы существенно не отличалась среди здоровых кошек, кошек с тяжелым острым панкреатитом и кошек с экстрапанкреатическими заболеваниями.⁹⁵ В другом исследовании корреляция анализа липазы на основе DGGR с концентрацией  Spec fPL (Idexx Laboratories, Westbrook, ME; см ниже)  была оценена у 161 кошки, и коэффициент каппа Коэна, как сообщалось, составил 0,7, что указывает на неоднозначность.⁷²

Другим способом измерения липазы является измерение иммунореактивности панкреатической липазы в  сыворотке крови (fPLI). Имеется коммерческий ИФА для измерения fPLI, Spec fPL. Было опубликовано меньше статей, касающихся измерения PLI в качестве диагностического теста при панкреатите у кошек, чем у собак. Однако большинство данных свидетельствуют о том, что измерение fPLI является высокоспецифичным для измерения панкреатической липазы, а также чувствительным для диагностики панкреатита.^{72, 96-98} Однако следует отметить, что чувствительность выше для тяжелых случаев, чем для легких.⁹⁹  В одном ретроспективном исследовании сообщалось  о положительном прогностическом значении 90% и отрицательном прогностическом значении 76% для Spec fPL у 275 больных кошек.¹⁰⁰

Авторы предположили, что положительный результат Spec fPL указывает на панкреатит как вероятный диагноз, но что тест не может быть использован для исключения панкреатита.¹⁰⁰ Однако, случаи в этом исследовании не были дополнительно классифицированы в зависимости от тяжести или острого или хронического заболевания.¹⁰⁰ В одном исследовании сообщалось о более низкой диагностической точности у кошек с панкреатитом, чем в других исследованиях, причина этого расхождения неясна.⁷² Еще предстоит дальнейшее изучение того, могут ли, как и у собак, воспалительные заболевания других органов (например, хроническая энтеропатия, перитонит) быть связаны с воспалением поджелудочной железы и повышением концентрации PLI в сыворотке крови у кошек.¹⁰¹

Для измерения концентрации fPLI доступно несколько коммерческих тестов. Хотя ни один из них не был аналитически аттестован,  по данным первоисточников, Spec fPL был аналитически аттестован в лаборатории авторов  настоящих Рекомендаций и использовался для нескольких клинических исследований, опубликованных в первичной литературе.^{96, 98, 102} Другой коммерческий тест fPLI  Laboklin (Бад-Киссинген, Германия) не прошел аналитической аттестации.^{100, 103}

Для иммунологического измерения панкреатической липазы доступны, по крайней мере, 2 patient‐side теста. SNAP fPL (Idexx Laboratories, Westbrook, ME) - это полуколичественный тест, который, как было показано, хорошо коррелирует с Spec fPL и сообщает результаты либо как “нормальные”, либо как “ненормальные”. ⁹⁶ Кошки с “нормальным” результатом вряд ли имеют панкреатит, в то время как у кошек с “ненормальным” результатом может быть панкреатит или Spec fPL в неоднозначном  диапазоне. Другой patient‐side тест, VCheck fPL (Bionote, Hwaseong, Корея), доступен в некоторых частях Азии. Хотя этот видоспецифичный тест еще не был оценен по данным первоисточников, VCheck cPL для использования у собак не прошел аналитическую аттестацию.¹⁰⁴

Было сообщено, что согласование между DGGR‐липазой (верхняя граница, 26 Ед/л) и Spec fPL (верхняя граница, >5,3 мкг/л) имеет коэффициент каппа Коэна 0,681 и 0,70,2, что считается хорошим при сравнении результатов субъективных диагностических методов, но менее хорошим для объективных. Существует также слабое согласование между ультразвуковым диагнозом панкреатита и DGGR‐липазой (верхняя граница, 26 Ед/л) или Spec fPL верхняя граница, >5,4 мкг/л) с коэффициентом каппа Коэна = 0,22 и коэффициентом каппа Коэна = 0,26 соответственно.^2.

Наибольшее согласование обоих типов повышенных результатов сывороточной липазы наблюдалось при гипоэхогенной или смешанной эхогенной панкреатомегалии.² Другое исследование сообщило о плохом согласовании между данными гистологии поджелудочной железы и результатами анализа DGGR (верхняя граница, >26 Ед/л) или анализа Spec fPL (верхняя граница, >3,5 мкг/л) с коэффициентом каппа Коэна = 0,06 и коэффициентом каппа Коэна = 0,10 соответственно.³ Однако, это исследование постулировало, что легкая инфильтрация поджелудочной железы воспалительными клетками должна считаться нормальной. ^{3, 72}

7.3 Дополнительные лабораторные исследования

Исторически, повышение активности сывороточной амилазы было связано с острым панкреатитом у некоторых кошек. Однако из-за плохой диагностической чувствительности и отсутствия тканевой специфичности ферментативная активность амилазы имеет минимальную полезность в качестве биомаркера панкреатита у кошек.^{86, 94, 105}

Трипсиноподобная иммунореактивность (TLI) измеряет трипсиноген, трипсин и, вероятно, некоторый трипсин, который был связан ингибиторами протеазы и измеряется с помощью видоспецифического иммуноанализа. Исследования показывают вариабельные результаты у кошек с панкреатитом, с чувствительностью  которая колеблется от 30 до 86% .^{105, 106} Поскольку трипсиноген вырабатывается ацинарными клетками поджелудочной железы, некоторые кошки с хроническим панкреатитом и последующей атрофией поджелудочной железы, в конечном итоге, имеют сниженную  сывороточную fTLI, что указывает на экзокринную недостаточность поджелудочной железы.

Кроме того, повышенные концентрации fTLI в сыворотке крови ранее ассоциировались с острым панкреатитом у кошек.¹⁰⁶ Однако этот тест является неспецифическим, и повышенные концентрации fTLI в сыворотке крови также были  ассоциированы с хронической энтеропатией и желудочно-кишечной лимфомой и могут возникать у кошек со сниженной скоростью клубочковой фильтрации.^{86, 105} Таким образом, полезность fTLI для диагностики панкреатита у кошек ограничена.

Пептид активации трипсиногена (TAP) является побочным продуктом активации трипсиногена, который обычно экскретируется в  мочу. В здоровом состоянии этот N‐концевой пептид присутствует в очень низких концентрациях как в моче, так и в сыворотке крови.¹⁰⁵ У кошек с острым панкреатитом TAP образуется с более высокой скоростью из-за быстрого расщепления трипсиногена катепсином В или путем аутоактивации.¹⁰⁷ Хотя первоначально это  вещество считалось перспективным биомаркером для выявления панкреатита, противоречивые рабочие характеристики и отсутствие коммерческой доступности ограничивают ценность этого метода. ¹⁰⁷

7.4 Цитология

Цитология позволяет тщательно исследовать фокальную зону аспирации, но отдельные аспираты могут быть не репрезентативны для ткани в целом. При остром панкреатите аспираты поджелудочной железы часто имеют высокое количество клеток. Они характеризуются воспалительными клетками, преимущественно нейтрофилами, которые демонстрируют вариабельные  степени дегенерации с меньшим количеством пенистых макрофагов на фоне аморфного, некротического дебриса, который иногда содержит рефракционный кристаллический материал (Изобр. 6).^{74, 108}

Воспалительные клетки часто тесно связаны с ацинарными клетками поджелудочной железы, с меньшим количеством протоковых эпителиоцитов.⁷⁴ При наличии воспаления ацинарные клетки могут казаться диспластичными, с признаками цитомегалии, кариомегалии, выступающими ядрышками и увеличенной цитоплазматической базофилией.⁷⁴ Чрезвычайно трудно цитологически отличить первичный панкреатит с диспластическими эпителиальными клетками от карциномы поджелудочной железы с воспалением.^{74, 108-110} Однако неоплазия поджелудочной железы встречается редко у кошек и считается гораздо менее вероятной.¹³.

При хроническом панкреатите аспираты поджелудочной железы часто имеют мало клеток из‐за наличия фиброза, который иногда образует одно или более опухолевидных образований.¹¹⁰ Мезенхимальные  клетки, включая реактивные  фибробласты, как правило, плохо отслаиваются.. Часто присутствуют различные количества смешанных воспалительных клеток, включая лимфоциты и плазматические клетки с редкими нейтрофилами.

Однако, как при остром, так и при хроническом панкреатите отсутствие воспалительных клеток не должно исключать клинического диагноза панкреатита, поскольку воспалительная инфильтрация может быть сильно локализована, особенно при хроническом заболевании. ^{74, 108-110}

При остром панкреатите может возникнуть очаговое скопление жидкости рядом с поджелудочной железой. Микроскопическая оценка этой жидкости после аспирации может быть проведена с помощью цитологии или гистологии после приготовления блока клеток.¹¹¹ Лабораторный анализ жидкости обычно выявляет высокую концентрацию белка с переменной клеточностью, что приводит к классификации высокобелкового транссудата (модифицированного транссудата) или экссудата. В  жидкости часто содержится кровь, минералы и свободные липиды. Ядросодержащие клетки, в основном, представляют собой вариабельно дегенерирующие нейтрофилы и активированные макрофаги, которые часто содержат четкие, отчетливые липидные вакуоли, гемосидерин или и то, и другое, что указывает на омыление жира и предшествующее кровоизлияние, соответственно.¹⁰⁸

• Лечение острого панкреатита кошек. Глава из Согласованных рекомендаций ACVIM  по панкреатиту кошек.2021г
• Согласованные рекомендации ведущих ветеринарных организаций мира (АCVIM, ISCAID, ISFM, AAFP, WAVD, ICADA, ESVC и других) по диагностике и лечению болезней собак и кошек (на русском языке)

Расскажите об этой странице друзьям!