Ветеринарные статьи - переводы из научных журналов / Инфекционные заболевания собак и кошек / Аспергиллез кошек. 2012г. Рекомендации Европейского консультативного совета по лечению и профилактике болезней кошек.

Аспергиллез кошек. 2012г. Рекомендации Европейского консультативного совета по лечению и профилактике болезней кошек.

Journal of Feline Medicine and Surgery

July 2013

Перевод с англ.: ветеринар - невролог/кардиолог Васильев

Ключевые пункты

• Аспергиллез является грибковым заболеванием, встречающимся во всем мире; он реже встречается у кошек, чем у собак.

• Животные инфицируются через контаминацию из окружающей среды; прямое заражение не встречается.

• Аспергиллез не является зоонозом; человек также получает инфекцию из окружающей среды.

• Аспергиллез кошек встречается в 2 основных формах: синоназальная и более инвазивная синоорбитальная форма.

• Диагноз основывается на выделении организма из пораженных тканей при помощи цитологии или гистологии.

• Лечение должно состоять из местной и системной антигрибковой терапии.

• При агрессивном и длительном лечении прогноз для синоназальной формы аспергиллеза хороший; для синоорбитальной - осторожный и для системного аспергиллеза - плохой.

Свойства грибов

Аспергиллез кошек вызывается грибками рода Aspergillus. Виды Aspergillus являются повсеместно встречающимися сапрофитами. Этот микроорганизм иногда выделяется у здоровых животных.Имеются некоторые разногласия в классификации этих грибов. Идентификация видов только на основании фенотипических особенностей, вероятно, ведет к чрезмерно частому обнаружению Aspergillus fumigatus. Некоторые виды, вначале идентифицированные традиционными методами как A fumigatus , сейчас, с использованием технологий на молекулярном уровне, классифицируются как Neosartorya species, Aspergillus lentulus и Aspergillus udagawae. Между видами существуют различия в вирулентности и инвазивной способности, и тяжелые случаи часто ассоциированы с инфекцией, вызываемой видами Neosartorya. Виды, включенные в комплекс A fumigatus, ответственны за большую часть инфекций у кошек, но также у них встречаются Aspergillus flavus, Aspergillus nidulans, Aspergillus niger и Aspergillus terreus. Недавно, A udagawae, редкий условно — патогенный микроорганизм был идентифицирован как первопричина у кошки с фатальным орбитальным аспергиллезом.

Эпидемиология

Виды Aspergillus находят в различных регионах мира в почве и гниющей растительности. Все млекопитающие, включая человека, чувствительны к аспергиллезу. Люди и животные с иммунодепрессией (напр. люди с иммунодефицитом, вызванным вирусной инфекцией) особенно часто страдают этим заболеванием. Кошки и другие животные инфицируются при контаминации из окружающей среды. Прямое заражение не встречается, поэтому, аспергиллез не является зоонозом.

Аспергиллез встречается во всем мире. Наиболее часто он встречается в Австралии, но аспергиллез кошек описан в Северной Америке, Великобритании, Швейцарии, Германии, Японии и Италии. Не установлено возрастной или половой предрасположенности. Выявлена предрасположенность брахиоцефалических пород, особенно персов и гималайских кошек. Сниженный дренаж секретов верхних дыхательных путей, как предполагается, является предрасполагающим фактором. Дополнительными предрасполагающими факторами являются врожденные дефекты местного иммунитета, ранее наблюдавшиеся вирусные инфекции верхних дыхательных путей и лечение антибиотиками. Предполагается связь между синоорбитальным аспергиллезом и лимфоплазмоцитарным ринитом у кошек, которые получали лечение преднизолоном перорально, показывающая, что иммуносупрессия может иметь значение в развитии аспергиллеза. Нет сообщений об ассоциации между аспергиллезом и ретровирусными инфекциями кошек.

Патогенез

Инфекция обычно вызывается видами Aspergillus, находящимися в кормах для животных и подстилке. Споры вдыхаются и откладываются в синусах, первичном очаге инфекции. Грибы должны прикрепиться к респираторному эпителию, проникнуть через него, разрушить окружающие клетки и противодействовать фагоцитозу. Конидии грибов связываются с различными белками поверхности клеток при помощи специфических адгезионных молекул, таких как гидрофобины. A fumigatus также продуцирует иммуносупрессивный токсин (глиотоксин) который ингибирует макрофагальный фагоцитоз. Другие метаболиты нарушают мукоцилиарный механизм и нарушают функцию эпителия, в то время как энзимы (напр. протеазы) способствуют проникновению в ткани.

Клинические симптомы

Аспергиллез кошек встречается в двух основных формах: синоназальный аспергиллез (SNA) и синоорбитальный аспергиллез (SOA). SNA характеризуется более локальными симптомами назальной инфекции, такими как чихание, одно - или двусторонние серозные, до слизистогнойных, назальные выделения и иногда носовое кровотечение. Затрудненное дыхание, формирование гранулемы, выпячивание мягкотканных масс из ноздрей и лизис костей являются менее частыми нарушениями.

SOA является более инвазивной формой. Клиническое проявление зависит от вида инвазирующего гриба, и SOA, вероятно, представляет собой распостранение SNA в орбитальную область и подкожные ткани, вызванное инвазивными видами Aspergillus, напр. виды Neosartorya. Большинство кошек с SOA, действительно, имеют в анамнезе назальные выделения и поражения носовой полости, обнаруживающиеся при вскрытии, дополнительно к лизису глазничной пластинки, выявляемому при помощи визуализирующих технологий. SOA характеризуется симптомами инвазии костей орбиты глаза и окружающих тканей, включая односторонний экзофтальм, пролапс третьего века (Изобр 1), гиперемию коньюнктивы и кератит (Изобр 2). В некоторых случаях могут быть видны масса в крылонебной ямке (Изобр 3) или язва твердого неба или даже распостранение в назальную полость и ее деструкция (иногда с припуханием и язвами кожи). Может быть вовлечена центральная нервная система, что приводит к неврологическим симптомам, периферическим вестибулярным симптомам, слепоте, может встречаться региональная лимфаденопатия и лихорадка.

Изобр 1 Аспергиллез кошек Экзофтальм левого глаза у кошки с левой ретробульбарной грибковой гранулемой (синоорбитальный аспергиллез). Имеется пролапс третьего века. Была выполнена частичная латеральная тарзорафия для предотвращения кератита, вызываемого экспозицией света. Courtesy of Vanessa Barrs, University Veterinary Teaching Hospital, Sydney, Australia

Изобр 2 Аспергиллез кошек Правый экзофтальм, пролапс третьего века и отек и изменение формы правой стороны морды у кошки с правой ретробульбарной и параназальной грибковой гранулемой. Courtesy of Vanessa Barrs, University Veterinary Teaching Hospital, Sydney, Australia

Изобр 3 Аспергиллез кошек Вентральное распостранение ретробульбарной грибковой гранулемы, вызывающее масс - эффект в крылонебной ямке у кошки с правой ретробульбарной грибковой гранулемой (стрелка).

Courtesy of Vanessa Barrs, University Veterinary Teaching Hospital, Sydney, Australia

Есть сообщения об атипичных случаях аспергиллеза, включая пневмонию (Изобр 4) и пиоторакс у диабетичной кошки, кошки с генерализованной системной инфекцией и у кошки с язвенным кератитом.

Figure 4 Аспергиллез кошек Рентгенография грудной клетки (латеролатеральный обзор) у кошки с легочным аспергиллезом, подтвержденным на вскрытии.

Courtesy of Katrin Hartmann, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany

Лабораторные изменения у кошек с аспергиллезом неспецифичны и являются результатом хронического воспаления. Гиперглобулинемия является наиболее часто выявляемым нарушением.

Иммунитет

Иммунитет против инфекции Aspergillus плохо понятен. У многих кошек появляются антитела, но некоторые кошки продуцирую только низкие или невыявляемые уровни антител (главным образом против инфекции A fumigatus).Вдобавок, кошки могут продуцировать антитела без клинического заболевания, которые, вероятно, являются результатом неинвазивной колонизации слизистой, которая встречается у многих здоровых кошек

Диагноз

Диагноз аспергиллеза кошек основывается на обнаружении гифов грибов при цитологическом или гистологическом исследовании и окончательном подтверждении при помощи грибковой культуры. Компьютерная [CT] или магниторезонансная [MRI]) томография полезны для оценки распостранения заболевания и для нахождения лучщей локализации для получения и диагностических образцов при риноскопии (Изобр 5) [EBM класс IV]. CT и MRI также полезны для исключения неоплазии. Однако, в исследовании, включающем 10 кошек (5 с аспергиллезом кошек ) CT данные не позволили ни различить различные грибковые инфекции, ни

отличить аспергиллез от неоплазии [EBM класс III].

Изобр 5 Аспергиллез кошек Риноскопические находки у кошки с синоназальным аспергиллезом.

Courtesy of Bianka Schulz, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany\

Прямое выявление организма

Окончательный диагноз на аспергиллез кошек обычно устанавливается при помощи гистологического исследования и определения организма в биопсийных образцах, полученных при помощи риноскопии (Изобр 6) или техники лаважа назальной полости[EBM класс III].Поскольку виды Aspergillus могут быть найдены на поверхности слизистой у здоровых животных, инфекция может быть диагностирована только если образцы взяты и глубоких слоев слизистой, также важно взять образцы прямо из поврежденной зоны. В ткани виды Aspergillus растут ветвистыми септированными гифами (2-5 мкм в диаметре).

Изобр 6 Аспергиллез кошек Риноскопия выполнена у кошки с хронической назальной инфекцией для получения образцов для гистологии и культурирования видов Aspergillus

Courtesy of Bianka Schulz, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany

Цитология после тонкоигольного аспирирования орбитальных и небных поражений может иногда показывать гифы грибов, но негативный результат не исключает аспергиллез.

При культурировании на специальной среде для роста (напр агар Сабуро) виды Aspergillus формируют мицелий с ясно видимыми конидиями на конидиофорах в пределах 5-7 дней ( Изобр7). Единичная позитивная культура из мазков или секретов без гистологического доказательства не является диагностичной, поскольку организм является условно - патогенным.

Изобр 7 Аспергиллез кошек

Головки конидий fumigatus из сдавленных препаратов грибковых бляшек (врезка) у шотландской короткошерстной кошки с синоназальным аспергиллезом CourtesyofVanessaBarrs, UniversityVeterinaryTeachingHospital, Sydney, Australia

Полимеразная цепная реакция недавно начала применяться для определения видов Aspergillus, но ее ценность в ветеринарной медицине пока неясна.

Новым неинвазивным тестом является измерения сывороточного галактоманнана, полисахарида клеточной стенки гриба при помощи иммуноферментного сэндвич - анализа ELISA. В целом, тест умеренно специфичен, но имеет плохую чувствительность, поэтому, не очень полезен для исключения этого диагноза [EBM класс IV].

Определение антител

Тестирование антител к видам Aspergillus у кошек доступно при помощи тестов иммунодиффузии на агаровом геле, латексной агглютинации, противоточного иммуноэлектрофореза или ELISA.Благодаря высокому количеству позитивных результатов у здоровых кошек (до 15%) , позитивные результаты всегда должны оцениваться в комбинации с клиническими симптомами и результатами гистологии. Негативные результаты также должны интерпретироваться с осторожностью, поскольку некоторые особи могут продуцировать только низкие количества антител (гл. обр. при инфицировании A fumigatus), которые можно не выявить. Тестирование на антитела не было полезным у 2 из 4 кошек с грибковым ринитом[EBM класс IV]. Тем не менее, измерение количества антител может быть полезным у некоторых потенциально больных кошек при внимательном интерпретировании результатов и может быть очень полезно при принятии решения о выполнении более инвазивных методов диагностики [EBM класс III].

Поскольку виды Aspergillus могут быть найдены на поверхности слизистой у здоровых животных, инфекция может быть диагностирована, только если образцы взяты из глубоких слоев ткани.

Лечение

Не имеется проспективных контролируемых исследований по лечению аспергиллеза у кошек, и доступная информация основывается только на ретроспективных сообщениях о случаях заболеваний. В общем, ответ на лечение и прогноз при SNA является хорошим при интенсивном и достаточно продолжительном лечении. Ответ на лечение менее благоприятен при инвазивном SOA, и прогноз также хуже. При системном аспергиллезе прогноз обычно плохой.

При SNA лечением выбора является комбинация системного противогрибкового лечения (итраконазол, флуконазол, амфотерицин В, посаконазол, вораконазол или тербинафин) в комбинации с местным лечени ем, используя итраназальные вливания клотримазола или энилконазола под общей анестезией [EBM класс III]. Системное противогрибковое лечение должно назначаться в течение нескольких месяцев и влвдельцы должны быть проинформированы о необходимости длительного лечения. На основании серии случаев, лучшим выбором для системного лечения является итраконазол (5мг/кг каждые 12 часов перорально) [EBM класс III]. Вораконазол выглядит многообещающим препаратом, но может вызывать побочные неврологические эффекты, включая атаксию, параплегию и дефициты краниальных нервов. Поэтому, вораконазол должен использоваться только в определенных случаях, пока не проведены дополнительные исследование по безопасности его применения у кошек. В случае вовлечения центральной нервой системы, флуконазол (1,25 -2,5 мг/кг каждые 12 часов перорально) является хорошим выбором.

Локальное лечение обычно выполняется при помоши инфузий клотримазола (Изобр 8). Это требует оценки пораженных тканей и менее эффективно, когда инфекция встречается глубоко в тканях. Хирургическое лечение больших грибковых поражений (Изобр 9) до локального лечения рекомендуется для того, чтобы увеличить вероятность полной ремиссии[EBM класс III]. Однократная интраназальная инфузия клотримазола приводила к долговременному разрешению клинических симптомов в 2 сообщениях, у 2 и 3 кошек [EBM класс IV]. Многократное локальное лечение, вероятно, является лучшим вариантом для профилактики рецидивов.Системное лечение без локальных инфузий недостаточно эффективно. Четыре кошки с грибковым ринитом лечились итраконазолом перорально; когда лечение было закончено, клинические симптомы появились вновь [EBM класс IV]

Изобр 8 Аспергиллез кошек Локальная инфуия клотримазола под общей анестезией у кошки с синоназальным аспергиллезом.

. Courtesy of Bianka Schulz, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany

Изобр 9 Аспергиллез кошек Ретробульбарная гранулема после радикального хирургического вмешательства в области орбиты глаза.

Courtesy of Vanessa Barrs, University Veterinary Teaching Hospital, Sydney, Australia

При SOA лечение болеет трудное. В тяжелых случаях SOA необходима хирургическая операция — латеральная орбитотомия или энуклеация глаза. В серии трех случаев с SOA 2 кошки лечились вораконазолом и хирургическим вмешательством с успешными результатами[EBM класс IV]. Другие препараты, используемые при SOA включают эхинокандинс у 2 кошек, каспофунгин как монолечение у одной кошки с хорошими результатами [EBM класс IV] и микафунгин у одной кошки без эффекта. В одном случае посаконазол вылечил кошку с SOA , которая не отвечала на лечение итраконазолом плюс амфотерицином В [EBM класс III]; в другом случае долговременная ремиссия была достигнута посаконазолом после отсутствия улучшения после лечения итраконазолом плюс тербинафином [EBM класс III].

Если вовлечены только глаза, локальное лечение может быть успешным. Восьмилетняя кошка, которая страдала от язвенного кератита с потерей стромы, стромального инфильтрата, отека роговицы, перилимбальной васкуляризации и миоза, лечилась 1% раствором вориконазола и кератомикоз был успешно излечен [EBM класс III].

Хотя это и ассоциировано с плохим прогнозом, кошка с аспергиллезом легких была успешно излечена комбинацией хирургического вмешательства (лобэктомия легкого и дренирование грудной клетки) и системного лечения итраконазолом в течение 1 месяца [EBM класс IV].

Профилактика

Профилактика трудновыполнима вследствие условнопатогенного характера встречаемости микроорганизма и высокой устойчивости его. Хотя ассоциация аспергиллеза с иммуносупрессией неясна, профилактические меры у животных с иммунодепрессией заключаются в снижении возможности контакта с грибками. Поэтому, животные с иммунодепрессией должны находиться внутри дома.

EBM ранжирование в этой статье

Медицина, основанная на доказательствах (EBM), позволяет клиницисту найти, оценить и интегрировать наилучшие в настоящее время доказательства в личный клинический опыт, пожелания клиента и потребности пациента.

Эта статья использует ранжирование EBM, что позволяет оценить в баллах уровень доказательности утверждений в соответствующих разделах (иммунитет, диагноз, лечение заболевания, контроль и вакцинация). Утверждения оцениваются по 4 балльной шкале как:

• EBM класс I Это наилучшие доказательства, содержащие данные, полученные от должным образом спланированных, рандоминизированных, контролируемых клинических исследований у целевых видов (в данном случае — кошек);

• EBM класс II Данные получены от должным образом спланированных, рандоминизированных, контролируемых клинических исследований у целевых видов со спонтанным заболеванием в экспериментальных условиях;

EBM класс III Данные основываются на нерандоминизированных клинических исследованиях, множественных сериях случаев, других экспериментальных исследованиях и существенных результатах из неконтролируемых исследований;

• EBM класс IV Мнения экспертов, сообщения о случаях, исследования у других видов, патофизиологическое обоснование. Если класс не установлен, то уровень доказательств EBM относится к классу IV.